고정 헤더 영역
상세 컨텐츠
본문
SMALL
대장은 충수, 맹장, 결장, 직장, 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상(S狀)결장으로 나뉘는데, 이 가운데 맹장, 결장과 직장에 생기는 악성 종양이 대장암입니다. 대장암의 대부분은 선암(腺癌. 샘암), 즉 점막의 샘세포에 생기는 암이며, 그 밖에 림프종, 악성 유암종(類癌腫), 평활근육종(平滑筋肉腫) 같은 것이 원발성으로 생길 수 있습니다.
목차
정의
대장암이란 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말합니다. 발생 위치에 따라 결장에 생기면 결장암, 직장에 생기면 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다. 대장의 대부분이 결장이기 때문에 맥락에 따라 대장이라는 말로 결장만을 뜻할 때도 간혹 있습니다.
종류
대장암의 대부분은 대장 점막 샘세포에서 발생하는 선암(腺癌, 샘암)으로, 양성 종양인 선종성 용종(茸腫, polyp)에서 유래한다고 알려졌습니다. 용종이란 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것을 말하며, 선종(腺腫, 샘종, adenoma)이란 샘세포가 증식하여 생기는 종양입니다. 전체 대장암의 약 5~15%는 유전적 요인으로 인해 발생합니다.
선암 이외에도 림프종, 신경내분비종양(유암종, 類癌腫, carcinoid), 평활근육종(平滑筋肉腫) 등이 원발성으로, 즉 다른 병의 결과가 아니라 그 자체로 생길 수 있습니다. 대장의 림프종은 전체 소화관의 악성 종양 중 1% 미만이며, 소화관 림프종 중에서는 10~20%를 차지합니다. 대장이 시작되는 부분인 회맹부에 잘 생기고 증상은 선암과 동일하며, 때때로 오른쪽 하복부에서 종괴(덩이)로 발견됩니다. 신경내분비종양(유암종)이란 위장관과 췌장, 난소, 폐 등의 신경내분비세포에서 발생하여 서서히 자라는 종양인데, 충수(충양돌기)와 직장에 주로 생기며 대부분 증상이 없습니다. 전이되거나 악성으로 유암종 증후군을 일으키는 경우는 극히 드뭅니다. 평활근육종이란 내장이나 혈관 따위의 벽을 이루는 평활근 즉 민무늬근에 생기는 육종(비상피성 조직에서 유래하는 악성 종양)입니다.
한편, 대장에도 카포시 육종(Kaposi's sarcoma)이라는 매우 드문 악성 종양이 생기는 수가 있습니다. 이 육종은 헤르페스바이러스(Kaposi’s sarcoma herpes virus, KSHV)에 의해 발생하는 것으로, 피부에 가장 많이 나타나지만 뇌를 제외한 모든 장기에 생길 수 있으며 후천성면역결핍증(AIDS) 환자에게서 자주 발견됩니다. 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절, 또는 용종의 형태를 보입니다.
발생부위
· 대장의 위치 및 구조
대장 즉 큰창자는 소장(작은창자)의 끝에서부터 항문까지 이어진 소화기관으로, 길이가 약 150cm 정도입니다. 대장은 맹장(盲腸, 막창자), 결장(結腸, 잘록창자, 대장의 대부분), 직장(直腸, 곧창자), 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장(오름잘록창자), 횡행결장(가로잘록창자), 하행결장(내림잘록창자), 에스상(S狀)결장(구불잘록창자)으로 나뉩니다. 소장의 마지막 부분인 회장(回腸, 돌창자)의 말단과 대장의 초입인 맹장 사이에는 회맹판(回盲辦)이라는 것이 있어서 대장의 내용물이 소장으로 역류하는 것을 막습니다. 맹장 중앙부로부터 회맹 접합부 아래로는 충수(蟲垂)라는 것이 7~8cm 가량 나와 있습니다. 충양돌기, 막창자꼬리라고도 하는 이 부위는 우리가 흔히 맹장염이라고 하는 막창자꼬리염이 발생하는 부위입니다. 에스상결장에 이어지는 직장은 항문관으로 넘어가는 부위인 항문직장륜에서 끝나며, 길이는 13~15cm입니다.
대장의 직경은 맹장 부분이 7.8~8.5cm로 가장 크고, 원위부(遠位部, 아랫부분)로 갈수록 점차 작아져서 에스상결장에서는 약 2.5cm가 되었다가 직장에서 4.5cm쯤으로 다시 커지고, 항문관에서는 도로 작아집니다.
대장벽은 점막(粘膜), 점막하조직, 근육층(윤상근[輪狀筋]과 종근 혹은 종주근[縱走筋]), 장막(腸膜)의 네 층으로 되어 있습니다.
· 대장의 기능
대장은 음식물의 분해는 하지 않으며, 수분을 흡수하고 음식물 찌꺼기로 분변을 형성해 저장했다가 내보내는 기능을 합니다. 대장에는 700종 이상의 세균이 서식하면서 여러 물질을 만들어 내는데, 이에는 소량의 비타민이 포함됩니다(비타민 B군, 비타민 K 등). 또한 소장에서 소화되지 않은 다당류가 박테리아에 의해 지방산으로 바뀌어 대장에 흡수됩니다. 대장에서 나오는 가스는 소화되지 않은 다당류를 박테리아가 발효할 때 만들어집니다.
관련통계
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 대장암(C18~C20)은 남녀를 합쳐 27,877건으로 전체의 11.2%로 3위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조(粗)발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 54.3건입니다.
남녀의 성비는 1.4 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 16,485건으로 남성의 암 중 4위, 여자는 11,392건으로 여성의 암 중 3위였습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 26.3%로 가장 많았고, 70대가 24.0%, 50대가 20.3%의 순이었습니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)
위험요인
· 개요
대장암 발병의 위험요인은 식이 요인, 비만, 유전적 요인, 선종성 용종, 염증성 장질환, 신체 활동 부족, 음주, 50세 이상의 연령 등입니다.
· 50세 이상의 연령
대장암 발생 빈도는 연령에 비례하는 경향이 있습니다. 특히 50세 이상이 많이 걸립니다.
· 식이 요인
식생활은 대장암 발병에 가장 큰 영향을 미치는 환경적 요인으로 오랫동안 알려져 왔습니다. 동물성 지방, 포화지방이 많은 음식을 계속 먹거나 돼지고기와 소고기 같은 붉은 고기, 소세지나 햄, 베이컨 따위 육가공품을 즐기면 대장암 발생 위험이 높아진다는 것이 확인되었습니다.
그 외에 저(低)섬유소 식이, 가공 정제된 저잔사(low residual diet) 식이 등 섬유소가 적어 빨리 소화 · 흡수되고 장에 별로 남지 않는 음식물들(장 수술을 할 때 이 같은 식품 위주의 식사를 하기도 합니다)도 대장암 발생 가능성을 높입니다. 일부 연구에서는 육류를 굽거나 튀겨서 자주 섭취할 경우 대장암에 걸릴 위험이 커진다고 보고한 바 있습니다.
· 신체 활동 부족
대장암 발생률이 높은 서구를 중심으로 최근 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서는 결장암의 발생 위험도가 상대적으로 낮으며, 근무 시간뿐 아니라 여가 시간의 신체 활동량도 결장암의 발생 위험을 낮춘다고 합니다. 신체 활동과 운동은 장의 연동운동을 촉진하여 대변이 장을 통과하는 시간을 줄이고, 그에 따라 대변 속의 발암물질들이 장 점막과 접촉하는 시간도 줄어들기 때문에 발암 과정이 억제되는 것입니다.
· 비만
살이 많이 찌면 대장암 발생 위험도가 약 1.5배에서 3.7배 정도로까지 높아진다고 알려졌으며, 이와 연관해 허리 둘레의 증가도 위험 요인의 하나입니다.
· 음주
우리나라도 최근 식생활이 서구화됨에 따라 대장암 발생률이 구미 선진국들처럼 높아지고 있습니다. 외국의 연구에서는 과음이 대장암 발생 위험을 높인다는 결과도 있고, 그렇지 않다는 결과도 있습니다. 더 많은 연구가 필요하지만, 다수의 의학자들은 과음이 대장암 발생 위험을 높일 수 있는 것으로 의심하고 있습니다.
· 유전적 요인
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀졌으며, 이 외에도 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려졌습니다.
유전적 요인에 의한 대장암은 환경적인 요인에 의한 것과 달리 원인이 명확한 경우가 많습니다. 또한 결함 있는 유전자를 갖고 태어나므로 대장암이 비교적 어린 시기에 발생한다는 공통점이 있고, 유전자의 기능이 대장에만 국한되지 않기 때문에 다른 장기도 이상 소견을 보이는 수가 많습니다.
유전 성향이 있는 질환들 가운데 대장암과 관련된 대표적인 것이 유전성 대장용종 증후군입니다. 이것은 대장에서 다발성으로 용종이 생기는 질환들을 총칭하는 용어로, 가족성 선종성 용종증(Familial adenomatous polyposis)을 필두로 하여 연소기(年少期) 용종증(Juvenile polyposis syndrome), 포이츠-예거스 증후군(Peutz-Jeghers syndrome), 카우덴 증후군(Cowden's syndrome), MUTYH 연관 용종증(MUTYH associated polyposis), 뮤어-토레 증후군(Muir-Torre syndrome), 터콧 증후군(Turcot syndrome) 등이 여기에 속합니다. 가족성 선종성 용종증처럼 선종성 용종이 다발적으로 생기는 질환이라고 해서 하나하나의 선종이 대장암으로 진행할 가능성이 특별히 높은 것은 아닙니다.
그렇지만 선종이 수백, 수천 개나 생겨나는 만큼 전체적으로 대장암이 발생할 가능성이 매우 커질 수밖에 없습니다. 실제로 가족성 선종성 용종증의 경우, 치료를 하지 않으면 100%가 대장암으로 진행하는 것으로 알려졌습니다. 포이츠-예거 증후군과 연소기 용종증 등 주로 과오종성(過誤腫性) 용종이 생기는 질환은, 이 종류의 용종이 비록 암의 전구(前驅) 병변은 아니지만 그 환자들의 대장암 발생 확률이 정상인보다 훨씬 높다는 점에서 유전성 대장암의 연관 범주로 취급합니다.(과오종이란 암세포와는 달리 정상적으로 분화된 세포가 성숙한 단계에서 비정상적으로 성장하여 생긴 양성 종양입니다. 따라서 무한정 자라거나 전이되지는 않습니다. 한편, 전구 병변이란 먼저 나타난 병변이 그에 이어진 보다 중대한 병변을 속발시켰다고 인정되는 경우, 먼저 나타난 것을 이르는 말입니다.)
유전성 대장암의 대표 질환 중 하나로 유전성 비용종증 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer(HNPCC))이 있습니다. 이것은 비교적 이른 나이에 발생하고, 지금까지 알려진 유전성 종양 중 발생 빈도가 가장 높아서 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지하고 있습니다.
유전성 대장 종양의 원인 유전자들은 다음과 같습니다.
신세포암 발생의 위험인자
신세포암 발생의 위험인자질환원인 유전자| 가족성 선종성 용종증 | APC |
| 유전성 비용종증 대장암 | hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 |
| 포이츠 -예거스 증후군 | STK11 |
| 연소기 용종증 | SMAD4(DPC4) |
· 선종성 용종
용종(흔히 ‘폴립’이라고 하며 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것)은 양성 종양이지만 그 가운데 조직학적으로 선종성(腺腫性)으로 분류하는 용종은 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있습니다.
선종성 용종은 그냥 ‘선종’이라고도 하는데, 크기가 클수록(표면 직경 1.0cm 이상), 조직 검사에서 세포의 분화가 고등급 이형성증(異形成症)을 보일수록, 그리고 융모(絨毛, villus) 같은 특성을 보일수록 발암성이 높다고 알려졌습니다. 융모란 소장의 내벽에 존재하는 구조물로 작은 손가락처럼 삐죽삐죽 솟아 털처럼 내벽을 덮고 있으며 소화된 영양분이 넓은 면에 닿아 효율적으로 흡수될 수 있도록 소장의 내벽 총면적을 증가시키는 구조를 의미합니다.
가족성 용종증
선종성 용종
· 염증성 장질환
염증성 장질환은 크게 궤양성 대장염(ulcerative colitis)과 크론병(Crohn’s disease)으로 나눌 수 있습니다. 염증성장질환은 만성(6개월 이상)으로 발생하는 장에 염증이 생기는 질환입니다. 만성 염증성 장질환은 원인이 명확하게 밝혀지지 않았고 병에 영향을 주는 여러가지 원인 및 기전들이 밝혀지고 있습니다. 이런 질환이 있으면 대장암 발병 위험도가 4배에서 20배까지로 상승합니다. 또한 이로 인한 대장암은 일반 대장암보다 20~30년 일찍 발생하는 것으로 알려졌습니다. 따라서 염증성장질환을 진단 받고 대장암 발생 감시를 위해서 진단 후 약 10여년부터 정기적인 대장내시경 검사가 필요합니다.
궤양성 대장염
예방법
병의 예방과 관련하여 흔히 ‘1차 예방(primary prevention)’과 ‘2차 예방(secondary prevention)’을 구분합니다. 1차 예방은 질병에 걸리기 이전 상태에 대응하는 예방 활동을 말하며, 2차 예방이란 걸려있는 질병을 조기에 발견하고 적절히 치료하여 악화를(질병에 따라서는 전염도) 방지하는 것을 말합니다. 나아가 ‘3차 예방(tertiary prevention)’이라는 것도 있는데, 이는 병이 진행된 환자를 대상으로 더 이상의 악화와 합병증 및 후유증의 발생을 막고 재활치료와 자기관리 등을 통해 신체 기능의 유지와 삶의 질 향상을 도모하는 조치들을 말합니다.
대장암이 아예 발생하지 않도록 하는 1차적 예방은 현재로선 거의 불가능합니다. 무슨 암이든 그 발생 원인을 어느 한 가지로 단정 지을 수 없으며, 또한 대장암의 여러 원인 중에는 유전적 소인, 가족적 소인처럼 우리가 선택하거나 피해 갈 수 없는 것들도 있기 때문입니다.
그러나 정기적인 검사를 통하여 대장암을 조기에 발견하여 치료하는 2차 예방은 상당히 효과적입니다. 증상이 없는 저위험군인 경우, 45세 이후부터 5~10년마다 대장내시경검사를 받아야 합니다. 본인에게 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거스 증후군, 가족성 선종성 용종증 따위가 있거나 가족 중에 연소기 용종, 대장암 혹은 대장용종, 가족성 선종성 용종증, 유전성 비용종증 대장암 환자가 있는 고위험군은 전문의와 상담한 후 검사 방법과 검사 간격을 정하여 정기적으로 대장내시경검사를 받아야 합니다.
이제 식생활에서 대장암을 1차적으로 예방하는 방법을 소개하겠습니다.
· 대장암 예방과 음식의 관련성
- 섭취하는 칼로리의 총량이 크면 대장암에 걸릴 위험성이 커집니다.
음식의 종류와 상관없이 섭취하는 총 칼로리가 높을수록 대장암의 위험도가 높아진다는 것이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다. 이와 연관하여, 비만도 대장암의 위험도를 높입니다.
- 붉은 고기와 고단백질 · 고지방 식이는 칼로리가 높고 발암물질을 발생시켜 대장암의 위험도를 높일 수 있습니다.
고기 섭취량과 대장암 위험도의 관계에 대해서도 연구 결과가 많이 나와 있습니다. 고기 중에서도 붉은 고기의 섭취가 대장암 발생 가능성을 증가시킨다는 사실이 전향적 코호트 연구(prospective cohort study)에서 밝혀지고 있습니다(‘코호트’란 출생 시기가 같거나 조사 주제와 관련된 어떤 특성 혹은 경험을 공유하는 집단을 말합니다. ‘전향적’이란 조사가 연구 개시 시점 이후를 대상으로 한다는 뜻입니다). 붉은색 고기란 쇠고기, 돼지고기, 양고기 따위 붉고 어두운 색의 고기로, 생선이나 닭 가슴살 같은 흰색 고기와 구별됩니다. 붉은색 고기가 왜 대장암에 잘 걸리게 하는지에 대해서는 아직까지 확실한 근거가 발견되지 않았지만, 대부분 지방 함유량이 많이 칼로리가 높을 뿐 아니라 튀기거나 불에 직접 굽거나 훈제하는 등의 요리 방법이 발암물질을 생성시키는 것이 주된 요인으로 보입니다.
고단백질 식이도 그 자체가 대장암 발생 가능성을 키운다는 명확한 근거는 부족하나, 과다한 고단백 섭취로 총 칼로리가 올라가는 것이 대장암의 위험도를 높인다고 생각됩니다.
지방은 대장 점막을 자극하는 담즙산의 분비를 증가시킬 뿐 아니라 장내 세균에 의해 발암물질로 바뀌어 대장 상피를 비정상적으로 성장하게 합니다. 섭취하는 지방의 종류와 대장암 위험도의 관계에 대한 연구 중 2004년에 발표된 Lin J. 등이 진행한 대규모의 코호트 연구에서는, 총 지방 섭취량과 대장암 발병 위험은 별 관련이 없으나 트랜스 지방산이 다량 함유된 음식을 많이 먹으면 대장암 발생 위험이 의미 있게 증가한다는 결과가 나왔습니다. 트랜스 지방산은 식물성 지방을 고형화하고 산패(酸敗, 술이나 지방 따위 유기물이 분해되거나 산화하여 맛과 색이 변하고 불쾌한 냄새가 나는 것)를 막기 위해 수소를 첨가하는 과정에서 생성되며, 고온의 기름으로 조리하는 과정에서도 만들어집니다. 이 지방산이 많은 음식으로는 팝콘, 감자 튀김, 라면, 냉동 피자, 도넛 등이 있습니다.
- 섬유소를 많이 섭취하면 대장암 발병 가능성이 낮아집니다.
섬유소가 풍부한 음식을 먹었을 때 대장암 발병률이 낮아진다는 것이 많은 연구들의 결론입니다. 그 정확한 기전은 모르지만, 섬유소는 대장의 내용물을 희석시키고 장을 통과하는 시간을 줄이며, 대변의 부피를 늘리는 작용을 합니다.
- 칼슘 섭취도 대장암의 위험도를 낮춥니다.
칼슘은 담즙산, 지방산과 결합함으로써 이들이 대장 상피세포에 유해하게 작용하는 것을 막는다고 알려졌습니다. 최근의 일부 임상시험과 전향적 코호트 연구들에서는 칼슘의 섭취가 대장암과 그 전구 병변인 대장 선종의 발생을 유의미하게 감소시킨다는 결과가 나왔습니다. 그러나 효과적인 칼슘 섭취량에 대해서는 아직 많은 연구가 필요합니다.
- 나쁜 생활습관이 대장암의 위험을 높입니다.
거의 종일 앉아서 일하는 등 육체적 활동이 적은 직업에 종사하는 사람은 대장암의 위험이 커지는데, 특히 결장암과의 상관관계가 더 높습니다. 다시 말해, 육체적 활동량이 적을수록 결장암의 위험도가 높아진다고 알려졌습니다. 한편, 과도한 음주는 특히 남자의 경우에 직장암의 위험을 키우며 흡연은 대장 선종과 대장암의 위험도를 모두 증가시킵니다.
조기검진
대장암은 초기에 발견하여 치료하면 치료 성적이 매우 좋습니다. 또한 검진을 통해 선종 단계에서 용종을 발견하여 대장 내시경으로 제거하면 대장암 발생 자체를 예방할 수 있습니다. 그러므로 대장 내시경 검사를 통한 검진이 중요합니다. 증상이 없는 저위험군인 경우, 45세 이후부터 매 5~10년마다 대장 내시경 검사를 받는 것을 추천합니다. 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거 증후군, 가족성 선종성 용종증 등이 있는 경우와 가족 중 연소기 용종, 대장암 혹은 용종, 가족성 선종성 용종증, 유전성 비용종증 대장암이 있는 경우는 고위험군에 속하며, 이 경우는 전문의와 상담 후 검사 방법과 검사 간격을 결정하여 정기적인 검사를 받는 것이 필요합니다.
대장암의 조기 발견을 위해 다음과 같은 검진 프로그램을 권합니다.
대장암(결장암과 직장암)의 국가 암 검진 프로그램
대장암(결장암과 직장암)의 국가 암 검진 프로그램검진 대상50세 이상 남녀| 검진 주기 | 1년 |
| 검진 방법 | 분변잠혈반응검사(대변검사) → 이상 소견이 있으면 대장내시경검사, 또는 대장이중조영검사 |
| 검진 절차 |
대장암의 검진 권고안(국립암센터, 대한대장항문학회)
대장암의 검진 권고안(국립암센터, 대한대장항문학회)검진 연령검진 주기검진 방법| 50세 이상 남녀 |
| 5~10년 |
| 대장내시경검사 (대장내시경검사를 시행하지 못할 경우에는 대장이중조영검사+ 에스상결장경검사로 대신 할 수 있다.) |
고위험군은 전문가와 상의하도록 합니다.
대장암 발생 고위험군의 검진 권고안(국립암센터, 대한대장항문학회)
대장암 발생 고위험군의 검진 권고안(국립암센터, 대한대장항문학회)고위험군검진연령검진주기검진방법| 가족력 | 부모ㆍ형제 중 암환자가 있으며 발생 연령이 55세 이하인 경우, 혹은 부모ㆍ형제 중 2 명 이상이 암일 경우 (연령 불문) |
40세1) | 5년 | 대장내시경 | |
| 부모ㆍ형제 중 암환자가 있으며 발생 연령이 55 세 이상인 경우 |
50세2) | 5년 | |||
| 용종 (폴립) |
증식성 용종 | 평균위험군에 준함 | |||
| 선종성용종 | 1cm 미만 | 절제 후 3년 | 대장내시경 | ||
| 1cm 이상 또는 다발성 |
절제 후 1년 | ||||
| 염증성 장질환 |
좌측 대장에 국한 | 발병 후 15년 부터 | 1~2년 | 대장내시경 | |
| 대장 전체에 병변 | 발병 후 15년 부터 | 1~2년 | |||
| 유전성 암 | 가족성 용종증의 가족력 | 12세 | 1~2년 | 에스결장경 | |
| 유전성 비용종증 대장암의 가족력 | 21~40세 | 2년 | |||
일반적증상
대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며, 증상이 나타날 때는 이미 상당히 진행되었을 경우가 많습니다. 아래는 대장암의 주된 증상입니다.
· 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화
· 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 듯 무지근한 느낌)
· 혈변(선홍색이나 검붉은색) 또는 끈적한 점액변
· 예전보다 가늘어진 변
· 복부 불편감(복통, 복부 팽만)
· 체중이나 근력의 감소
· 피로감
· 식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토
· 복부에서 종물(腫物) 즉 덩어리 같은 것이 만져짐
암의 증상은 종양의 발생 위치와 종류에 따라 다르게 나타납니다. 복부 우측의 맹장과 상행결장에 종양이 생기면 폭이 넓고 대변이 아직 묽은 상태인 부위이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없습니다. 대신 이곳의 병변은 흔히 만성적인 출혈과 그에 따른 빈혈을 유발합니다. 반면 좌측 결장(하행결장과 에스상결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 호소합니다.
종양의 위치에 따른 증상은 다음과 같습니다.
대장암 종양 위치에 따른 증상
대장암 종양 위치에 따른 증상우측 대장암좌측 대장암직장암| 설사 소화 불량 복부 팽만 복통 빈혈에 의한 제반 증상 체중 감소 근력 감소 덩어리가 만져짐 |
배변 습관 변화 변비 혈변/점액변 장폐색 |
변비 혹은 설사 혈변 배변 후 변이 남은 느낌 배변 시 통증 |
진단방법
1. 개요
일부 대장암은 직장의 수지(手指)검사만으로도 진단이 가능합니다. 40세 이후에는 매년 1회의 직장수지검사가 권장됩니다. 이 외에 대장이중조영, 에스상결장경, 대장내시경 등을 이용한 검사가 있는데, 이중 대장 전체의 관찰이 가능하고 조직검사까지 동시에 할 수 있는 대장내시경이 가장 효과적이고 정확한 검사 방법으로 추천되고 있습니다.
2. 진단 검사의 종류
대장암을 진단할 수 있는 검사의 종류는 다음과 같습니다.
· 직장 수지 검사
이 검사는 의사가 윤활제를 바른 장갑을 끼고 직장에 손가락을 삽입하여 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 것입니다.
· 암태아성 항원검사
암태아성 항원(癌胎児性抗原, CEA, carcinoembryonic antigen)은 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질입니다(‘태아성 암항원’이라고도 합니다). 정상적으로는 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단됩니다. 그러므로 성인에게서 신생아보다도 높은 CEA 수치가 나온다면 대장암이나 다른 암이 있을지 모른다는 것을 의미합니다. 그러나 CEA 수치는 간경변증을 비롯한 간질환이나 알코올성 췌장염 환자, 그리고 흡연자에게서도 증가할 수 있습니다. 따라서 이 검사는 수술 전에 암의 병기(진행 단계)를 판단할 때, 치료의 효과를 알아보려 할 때, 또는 암의 재발을 확인할 때 보조적인 방법으로 쓰입니다.
· 분변잠혈반응검사
잠혈(潛血)이란 오줌이나 대변 따위에 화학 검사로나 확인이 가능할 정도로 적은 양의 혈액(즉 잠재혈액)이 섞여 나오는 일, 또는 그런 혈액을 말합니다. 대변을 이용하는 잠혈반응검사(간단히는 ‘잠혈검사’)는 위장관 출혈 여부를 알아보거나 대장암을 조기에 진단하는 데 사용됩니다. 비교적 적은 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 정확도가 떨어져서 위(僞)음성도, 위양성도가 높습니다. 위양성이란 본래 음성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 양성으로 나온 것을 말하며, 위음성은 본래 양성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 음성으로 나온 경우입니다.
· 대장내시경검사
대장내시경검사는 특수한 카메라인 내시경(內視鏡)을 항문으로 삽입하여 대장 내부를 직접 들여다보는 방법입니다. 요즘 사용하는 내시경은 유연한 튜브의 끝에 광섬유로 연결된 카메라가 달려 있습니다. 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰하고 조직 상태를 파악할 수 있으므로 대장 질환의 가장 정확한 진단법입니다. 내시경검사와 동시에 조직검사(생검)을 하는 것도 가능합니다. 짧은 시간만 작용하는 일종의 수면제를 정맥에 주사한 뒤 수면내시경(정확한 용어는 ‘의식하 진정 내시경검사’입니다)을 시행하면 불편감 없이 검사를 받을 수 있습니다. 환자는 검사 전날 저녁 식사를 죽 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여 대장 안에 남아 있는 분변을 모두 제거해야 합니다.
대장내시경검사의 장점은 대장용종의 발견에 매우 민감하며, 발견된 용종을 즉시 제거할 수 있다는 점입니다. 단점은 검사 전 대장정결이 필요하고 수면내시경이 아닐 경우 환자가 불편해 할 수 있고, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없다는 것입니다.
대장암의 대장내시경 소견
· 대장이중조영검사
대장이중조영검사에서는 먼저 항문으로 작은 튜브를 삽입하고 그것을 통해 조영제인 바륨(barium)이라는 조영제(造影劑, 엑스선 영상이 뚜렷이 나오도록 사용하는 물질)와 공기를 대장에 넣으면서, 환자로 하여금 좌우로 돌아눕게 하여 바륨이 대장 점막에 고루 퍼지도록 하고 공기로 대장 내강을 확장시킨 후 엑스선 투시 장치로 영상을 얻어 검사합니다. 검사 전날 저녁에는 죽 등으로 가볍게 식사한 후 밤에 처방 받은 하제를 복용하여 대장 안의 분변을 모두 제거해야 합니다.
단점은 대장 안에 분변이 남아 있을 경우 용종과 구별하기가 어렵고, 용종 가운데 아주 작은 것은 발견이 안 될 수도 있다는 점입니다(용종은 암의 전구 병변으로 알려졌습니다). 또한 용종을 제거할 필요가 있거나 암이 의심되는 경우에는 확진을 위해 조직검사가 가능한 대장내시경검사를 추가로 받아야 합니다.
대장암의 대장이중조영검사 소견
· 전산화단층촬영
전산화단층촬영(CT, computed/computerized tomography)은 대장암 자체의 진단 외에도 종양의 확산을 평가하는 데 유용한 방사선 검사법입니다. 특히 종양이 장의 벽을 넘어 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 큰 도움이 되며, 간이나, 폐, 림프절 등으로의 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 방법입니다.
보통의 전산화단층촬영에서는 전날 특별한 처치를 할 필요가 없으며, 검사 당일에 8시간쯤 금식만 하면 됩니다. 촬영 시 환자에게 정맥주사로 조영제를 주입하는데, 신장(콩팥)의 기능이 떨어져 있는 환자, 당뇨약 중에 메트포민을 복용하고 있는 환자, 이전에 조영제에 대한 알레르기 반응, 즉 심한 구토나 발적(發赤, 피부나 점막이 빨갛게 부어 오름), 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 사전에 담당 의사와 상의해야 합니다.
간으로 전이된 직장암의 CT소견
· 전산화단층촬영 가상내시경검사
전산화단층촬영(CT) 가상내시경검사는 전산화단층촬영 대장조영술이라고도 불리며 최근 도입되어 관심을 모으고 있는 진단 방법입니다. 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소만을 주입하여 대장을 부풀린 뒤 나선식 전산화단층촬영기를 이용하여 얇은 절편(1~3mm 간격)의 연속적 단면 영상을 얻고, 컴퓨터 소프트웨어를 이용하여 이를 3차원의 다평면 영상으로 재구성하면 마치 내시경으로 보는 듯이 대장 내부를 검사할 수 있습니다. 다시 말해서, 3차원의 가상(virtual) 내시경 영상으로 대장암과 대장용종을 발견하는 기법입니다. 검사를 받으려면 전날 저녁에 죽 등으로 가볍게 식사를 한 후 밤이 되면 처방 받은 하제를 복용하여 대장 내부에 남아 있는 분변을 없애야 합니다.
대장내시경에 비해 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적으며, 5mm 이상 크기의 용종 발견율이 대장내시경과 비슷할 정도로 섬세하다는 것이 이 검사의 장점입니다. 또한 대장내시경과 달리, 병변이 장의 내강을 폐쇄했다 해도 그 너머까지 모두 검사할 수 있습니다. 아울러 대장 바깥 복강 내의 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등 다른 장기들까지 살펴볼 수 있습니다.
단점은 대장내시경에 비해 5mm 이하 용종과 대장 내강으로 돌출되지 않고 납작한 용종의 발견율이 낮고, 장내에 남아 있는 분변과 용종의 감별이 어려운 경우가 가끔 있다는 점, 그리고 환자가 엑스선(방사선)을 쐬어야 한다는 점입니다. 또, 용종이 발견되어도 즉시 제거할 수 없으므로 다시 대장내시경을 시행해야 합니다.
· 자기공명영상(MRI)
대장암 자체의 진단에는 자기공명영상(MRI, magnetic resonance imaging)이 비용문제나 검사 과정 등 다른 검사에 비해 몇 가지 단점이 더 있기 때문에 그다지 적합하지 않습니다. 그러나 2cm정도의 작은 암세포도 찾을 만큼 영상이 정밀하고, 종양이 악성인지, 다른 기관으로 전이가 되었는지를 파악하는 데는 전산화단층촬영(CT)보다 정확해서, 추가로, 혹은 간 내의 전이암 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용합니다. 또한 전산화단층촬영(CT)보다 연부조직 간의 구분이 명확하기 때문에 직장암 진단 후 암의 주변 파급 범위를 파악하는 데 유리해서, 치료 방침 결정을 위해 병기를 파악할 때 시행하는 검사로 점점 더 많이 이용되고 있습니다. 연부조직(soft tissue)이란 신체를 결합하고 지지하는 조직들 중에서 연골과 뼈, 혈액, 조혈조직 따위를 제외한 나머지 근육, 인대, 지방, 혈관, 신경, 힘줄, 섬유조직 등을 총칭하는 말입니다.
자기공명영상검사(MRI)는 전산화단층촬영(CT)과는 다른 조영제를 주사하므로 전산화단층촬영(CT)용 조영제에 알레르기 반응을 보이는 환자에게도 시행할 수 있습니다. 단점은 전산화단층촬영(CT)검사나 직장 초음파검사에 비해 비용이 많이 들고, 검사 시간도 30분 내외로 전산화단층촬영(CT)에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 있어야 하므로 폐쇄공포증이 있는 경우에는 검사를 받기가 어렵다는 점입니다.
· 복부 초음파검사와 직장 초음파검사
복부 초음파검사는 소장과 대장의 이상을 판단케 해주는 정보가 제한적이어서 대장암 진단의 민감도가 매우 낮습니다. 따라서 암의 진단 자체보다는 주로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는 데에 전산화단층촬영(CT)과 상호 보완하면서 사용되는 검사입니다. 특히 간 전이를 발견하는 데 유용합니다.
초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장 초음파검사는 직장암을 비교적 쉽게 찾아내며, 자기공명영상과 비슷한 정확성으로 암의 침범 깊이를 파악하고 주변의 커진 림프절을 발견할 수 있는 검사입니다. 따라서 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정을 위해 수술 전에 시행하곤 합니다.
· 양전자방출단층촬영(PET) 및 양전자단층촬영/전산화단층촬영복합영상(PET/CT) 검사
양전자방출단층촬영(PET)은 일반적으로 암세포가 정상 세포에 비해 대사 활동이 빠른 점을 이용하는 검사법입니다. 포도당에 양전자 방출체(방사성 동위원소)를 표지 물질로 부착시켜 주사한 후, 이 물질에서 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견합니다. 그러나 여기서 얻어지는 영상은 해부학적인 정보가 뚜렷하지 못해서 때로는 암이 아닌 염증 등의 병변도 양성으로 보인다는 단점이 있습니다. 그리하여 양전자방출단층촬영(PET) 검사와 함께 전산화단층촬영(CT)도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합함으로써 양전자방출단층촬영(PET)만 했을 때의 단점을 극복한 양전자단층촬영-전산화단층촬영복합영상(PET-CT) 검사가 개발되었습니다.
양전자방출단층촬영(PET) 검사는 다른 검사에 우선하거나 단독으로 시행되는 일은 드물고, 수술 전 전산화단층촬영(CT) 검사에서 간 전이 등이 의심될 때 자기공명영상과 함께 전이 사실을 확인하거나 전이암의 개수를 정확하게 파악하는 데 사용됩니다. 또한 수술 후의 추적 전산화단층촬영(CT) 검사에서 재발이나 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 사용됩니다.
진행단계
대장암의 대부분은 선종성 용종(腺腫性 茸腫)에서 기원합니다. 선종성 용종은 대장의 가장 안쪽 층(장 안에서 보면 표면층)인 점막에서 생겨나 점점 커지다가 그중 일부가 암으로 변하며, 일단 변하고 나면 대장벽으로 침윤해 들어가게 됩니다.
대장암의 치료 방법을 정하고 예후 인자를 알아내기 위해서는 대장암의 병기(病期, stage)를 정확하게 판정해야 합니다. 병기란 암의 진행 정도 혹은 단계를 말하는데, 대장암은 애슬러-콜러 분류법(Astler-Coller staging system)이나 TNM 분류법을 바탕으로 병기를 1기에서 4기까지로 나눕니다(이를 로마숫자 I~IV로 표기하기도 합니다). 숫자가 높을수록 많이 진행된 암입니다.
대장암의 병기
TNM 분류에 의한 병기 판정은 다음과 같이 이루어집니다. 이 체계는 장벽 침윤 정도(T 분류, tumor의 약자), 주위 림프절 전이 정도(N 분류, node의 약자), 그리고 간이나 복막, 폐 등 다른 장기로의 전이 여부(M 분류, metastasis의 약자)를 종합하여 병기를 결정합니다.
TNM 각 병기의 단계 설정
TNM 각 병기의 단계 설정TNM 병기정의T분류(종양의 장벽 침범 정도)T0TisT1T2T3T4N분류(림프절 전이 정도)N0N1N2M분류(원격전이 유무)M0M1| 원발 종양의 증거가 없는 경우 | |
| 점막층 내 암종 | |
| 암세포가 점막하층까지로 국한된 경우 | |
| 암세포가 근육층까지로 국한된 경우 | |
| 암세포가 근육층을 뚫고 장막층까지 침윤한 경우 | |
| T4a | 암세포가 장막층을 뚫은 경우 |
| T4b | 인접 주위 장기까지 침윤한 경우 |
| 림프절 전이가 없는 경우 | |
| 림프절 전이가 1~3개 있는 경우 | |
| N1a | 림프절 전이가 1개인 경우 |
| N1b | 림프절 전이가 2~3개인 경우 |
| N1c | 림프절 전이 및 혈관, 신경침범 없이 암세포가 장막하, 장간막이나 복막으로 싸여 있지 않은 대장주위 림프 배액지역 조직에 있는 경우 |
| 림프절 전이가 4개 이상인 경우 | |
| N2a | 림프절 전이가 4~6개인 경우 |
| N2b | 림프절 절이가 7개 이상인 경우 |
| 원격장기 전이가 없는 경우 | |
| 원격장기 전이가 있는 경우 | |
| M1a | 복막 전이 없이 한 장기에만 원격전이가 있는 경우 |
| M1b | 복막 전이 없이 둘 이상의 장기에 원격전이가 있는 경우 |
| M1c | 복막 전이가 있는 경우 |
TNM 병기의 조합에 따른 4단계 병기
TNM 병기의 조합에 따른 4단계 병기TNM 병기T 분류N 분류M 분류0기1기2기2A2B2C3기3A3B3C4기4A4B4C
| Tis | N0 | M0 |
| T1 | ||
| T2 | ||
| T3 | ||
| T4a | ||
| T4b | ||
| T1-T2 | N1/N1c | |
| T1 | N2a | |
| T3-T4a | N1/N1c | |
| T2-T3 | N2a | |
| T1-T2 | N2b | |
| T4a | N2a | |
| T3-T4a | N2b | |
| T4b | N1-N2 | |
| Any T | Any N | M1a |
| M1b | ||
| M1c |
<자료> AJCC Staging Manual, 8th ed, 2016
※ AJCC : American Joint Committee on Cancer (미국암연합위원회)
감별진단
의사가 병을 정확히 진단하려면 증세와 특징이 비슷한 질환들을 비교 검토하여 당초에 생각한 병명이 틀림없는지를 확인해야 하는데, 이를 감별 진단이라 합니다. 예를 들어 환자에게 직장 출혈이 있다고 해서 바로 암이라고 생각하지는 않습니다. 혹시 대장용종이나 치질, 게실증(憩室症), 혈관이형성, 궤양성 대장염, 감염성 장염, 허혈성 장염, 고립성 직장 궤양 중의 하나는 아닌지를 감별하는 과정을 거칩니다. 배변 습관의 변화가 있는 경우에는 염증성 장질환, 감염성 설사, 약제 복용, 과민성 장증후군과의 감별이 필요하며, 복부에서 종괴(덩이)가 만져질 때는 양성 종양, 게실증, 크론병, 결핵, 아메바증 등과 감별해야 합니다.
· 대장용종
용종(폴립)이란 장 점막의 일부가 주위 점막 표면보다 돌출하여 마치 혹처럼 형성된 병변입니다. 인체 내에서 용종이 가장 흔하게 생기는 곳이 바로 대장인데, 대장용종의 대부분은 특별한 증상을 유발하지 않습니다. 용종 자체는 양성 종양이나, 그중 조직학적으로 선종성인 용종(그냥 ‘선종’이라고도 합니다)은 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있는 것으로 알려졌습니다. 대장에서 발생한 모든 용종이 대장암으로 진행하는 것은 아닙니다.
용종을 분류하는 방법은 여러 가지인데, 그 하나가 암으로 발전할 가능성을 기준으로 한 신생물성 · 비신생물성의 조직학적 구분입니다. 신생물(新生物)이란 새로 생긴 이상 조직을 말하며, 대체로 종양 따위 병적인 것들입니다. 신생물성 용종으로는 선종성 용종과 악성 용종이 있으며, 비신생물성 용종으로는 과형성 용종, 용종양(樣) 점막, 과오종, 염증성 용종이 있습니다.
이들 중 선종은 명백한 전암병변(前癌病變, precancer)으로, 시간이 경과하면 대장암으로 진행하는 것이 많습니다. 악성 용종은 암세포가 발견되는 것인데, 1cm 미만의 작은 선종은 암세포가 들어 있을 확률이 1% 정도지만 2cm보다 크면 확률이 45%쯤으로까지 높아진다고 알려졌습니다. 따라서 용종의 크기는 그 위험도를 예측케 하는 중요한 인자라고 할 수 있습니다.
‘과형성(過形成)’이란 장기 또는 조직에서 세포 수가 절대적으로 증가하는 상태를 뜻합니다. 과형성 용종은 증식성 용종이라고도 합니다. 과오종(過誤腫)은 앞부분에서도 설명했듯이, 암세포와는 달리 정상적으로 분화된 세포가 성숙한 단계에서 비정상적으로 성장하여 생긴 양성 종양입니다.
용종은 상당히 흔한 질환입니다. 우리나라 성인의 경우 약 30% 정도에서 발견된다고 합니다. 대장용종의 진단에 가장 좋은 검사법은 대장내시경 검사이며, 용종이 발견되면 내시경을 이용하여 제거할 수 있습니다.
치료방법
1. 개요
대장암의 치료 방법을 결정하는 데서 중요한 것은 종양의 크기가 아니라 종양이 조직을 침투한 정도입니다. 대개 수술과 항암화학요법, 방사선치료를 적절히 병행합니다.
대장암의 병기별 치료 방법은 다음과 같습니다.
대장암의 병기별 치료 방법
대장암의 병기별 치료 방법병기치료방법| 대장암 1기 | 근치적 수술(시술) 후 추가 치료 없이 경과 관찰 |
| 결장암 2기 및 3기 | 근치적 수술 후 보조 항암화학요법 |
| 직장암 2기 및 3기 | 근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용) 또는 수술 전 방사선치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용) |
| 대장암 4 기 | 환자의 전신상태에 따라 항암화학요법 시행 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적(완치가 목적이 아닌 상태 완화를 위한) 수술이나 방사선치료를 검토할 수 있음 기타의 병용요법은 다기관 연구결과에 의해 선택될 수 있음 |
병기에 따른 대장암의 치료과정
2. 수술적 치료
대장암의 가장 근본적인 치료법은 수술입니다. 대장암에 적절한 수술 원칙은 종양을 중심으로 하여 원위부(遠位部, 종양의 아래쪽)와 근위부(近位部, 종양 위쪽) 양 방향으로 종양과 충분히 떨어진 곳까지 대장을 절제하고, 아울러 림프절도 광범위하게 절제하는 것입니다. 대장암의 경우에는 개복을 하지 않고 복강경을 통해 수술할 수도 있습니다. 복강경수술이란 개복수술과 달리 커다란 절개창(切開創)을 내지 않고 복강경용 카메라와 복강경수술용 기구들이 들어갈 작은 구멍들(절개공)만을 내어 그것을 통해 수술하는 방법을 말합니다. 절개 부분이 작고 수술 시 주위 장기에 대한 손상이 적기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복도 빨라서 일상생활로 빨리 복귀할 수 있다는 장점이 있습니다. 입원 기간이 짧아져 경제적인 측면에서도 이점을 보입니다. 상처가 작으므로 미용적 측면에서도 좋습니다.
복강경 수술
· 내시경적 절제술
암세포의 분화도가 좋고, 혈관이나 림프관을 침범하지 않았으며, 점막 또는 점막하 조직 일부에만 국한되어 있다는 등의 조건을 모두 충족하는 조기 대장암은 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능합니다. 잘라낸 조직을 면밀히 검토한 결과 암의 침윤 정도가 깊거나 세포의 분화도가 나쁠 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 2차적으로 개복수술이나 복강경수술을 시행하여 대장을 광범위하게 절제해야 하는 경우도 있습니다.
내시경적 절제술만으로 치료를 받은 경우에도 정기적으로 추적검사를 받아야 합니다.
대장암의 내시경적 용종 절제술
· 대장암의 위치에 따른 수술 방법
종양의 위치에 따라 절제하는 범위가 다음과 같이 달라집니다.
- 결장에 생긴 암
① 맹장, 상행결장 및 횡행결장의 근위부(대장 입구에 가까운 부분)에 위치한 암: 소장의 일부와 횡행결장 일부까지 제거하는 우측 결장절제술을 시행합니다. 절제 후에는 소장 끝 회장(回腸)과 횡행결장의 잘린 단면들을 서로 이어 주는 회장결장문합술(吻合術)을 시행합니다. 문합술은 ‘연결술’이라고도 하며, 몸 속의 장기들(위와 장, 장과 장, 혈관과 혈관)을 맞물려 잇는 수술을 가리킵니다.
② 횡행결장 중앙부에 위치한 암: 횡행결장 전체를 제거하는 횡행결장절제술을 시행하고 절제 부위 양쪽의 결장을 서로 연결합니다.
③ 횡행결장의 말단부, 하행결장에 위치한 암: 좌측 결장절제술을 시행합니다.
④ 에스상결장에 위치하는 암: 상부 직장 및 에스상결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합하는 전방절제술(前方切除術)을 시행합니다.
- 직장에 생긴 암
직장은 편의상 상부(항문연 12cm 이상), 중간부(항문연 6~12cm) 및 하부(항문연 6cm 이하)의 세 부분으로 나뉩니다.
① 조기 직장암: 종양이 항문연(肛門緣, 항문관의 가장 아랫부분)으로부터 8cm 이내에 있고 근육층 침범과 림프절 전이가 없으며 종양의 크기가 4cm 이하인 조기 직장암은 항문을 통하여 국소절제을 시행합니다.
② 상부 직장에 위치한 암: 직장의 상부, 즉 항문으로부터 12cm 이상 위쪽에 발생한 암은 상부 직장 및 에스상결장을 골반복막의 상부에서 절제하고 문합술을 시행하는 전방절제술이나 골반복막을 절개하고 중치핵동맥을 포함한 직장의 측면 구조물들을 절제한 뒤에 문합술을 시행하는 저위(低位)전방절제술을 시행합니다.
③ 중간부 직장에 위치한 암: 항문으로부터 6~12cm 위치에 있는 직장암은 가급적 모든 수단을 동원하여 항문을 보존하는 괄약근보존술을 시행하는 것이 일반적 원칙입니다. 주로 저위 전방 절제술이나 초저위전방절제술입니다. 초저위전방절제술은 직장의 대부분을 절제하여 항문거근 높이에서 문합하는 방법입니다. ‘자동단단 문합기’라는 기구를 이용하거나 직접 결장과 남아 있는 직장을 이어주게 됩니다.
자동단단 문합기
④ 하부 직장에 위치한 암: 종양이 항문으로부터 3~5cm에 위치하는 일부 직장암의 경우, 항문 괄약근을 침윤하지 않았고 항문 기능을 보존할 수 있다고 판단되면 수술 전 방사선치료와 항암치료를 통해 괄약근보존술을 시행할 수 있습니다. 그러나 암이 항문 괄약근을 침윤했거나 항문 기능 보존이 불가능하다고 판단되는 경우에는 대부분 복회음(腹會陰)절제술을 시행합니다. 복회음절제술이란 복부와 회음부를 통하여 암이 있는 부위의 직장과 결장의 일부를 절제하고 남아 있는 결장의 끝을 대변의 배출 통로인 인공 항문(장루)으로 만드는 수술입니다.
복회음 절제술
3. 항암화학요법
항암화학요법이란 환자에게 항암 약제를 주사하거나 복용토록 하여 암을 치료하는 방법입니다. 상황에 따라 하나의 약제만 사용하기도 하고, 여러 약제를 동시에 병합하여 쓰기도 합니다. 항암약물은 전신으로 전달되므로 대장에 있는 암뿐만 아니라 간이나 폐 등으로 전이된 암에도 효과를 보이는 전신 치료법입니다.
대장암에서 항암화학요법은 크게 4가지의 목적으로 사용됩니다.
1) 수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 보조적 치료법
2) 2~3기 직장암에서 수술 전 또는 수술 후 방사선치료의 효과를 높이기 위해 함께 투여
3) 간 또는 폐에 국한된 전이암에서 수술이 가능하도록 종양의 크기를 줄이기 위한 선행화학요법
4) 전이나 재발이 되었을 때 생명 연장을 위한 고식적(姑息的, palliative, 완치가 목적이 아닌 생명을 연장시키고 증상 조절을 위한) 목적
· 대장암 치료에 사용되는 항암제의 종류
대장암의 항암제로는 5-플루오로유라실(5-FU, fluorouracil), UFT(tegafur-uracil), 카페시타빈(capecitabine) 같은 플루오로피리미딘(flouropyrimidine)계열 약물들과 이리노테칸(irinotecan), 옥살리플라틴(oxaliplatin) 등이 널리 이용되어 효과를 보고 있습니다. 또한 2000년대 중반에 개발된 표적치료제인 베바시주맙(bevacizumab, 상품명 아바스틴) 및 세툭시맙(cetuximab, 상품명 얼비툭스)이 2014년 3월부터 재발, 전이암에서의 일차요법으로서 건강보험급여대상이 되어 점차 많이 이용되고 있습니다.
주사제인 5-FU는 지난 60년 동안 대장암 항암치료의 근간이 되어왔으며, 카페시타빈은 체내에서 5-FU로 전환되는 경구약으로서 주사제 투여의 불편을 줄였습니다. 이리노테칸, 옥살리플라틴, 베바시주맙과 세툭시맙은 모두 정맥으로 투여되는 주사제입니다. 이들 약제는 단독으로 투여되기도 하고, 2~3개의 약제를 조합하여 투여되기도 합니다. 함께 투여되는 약제의 가짓수가 많아질수록 효과는 증대되지만 부작용도 늘어납니다. 종양의 상태(수술적으로 제거된 상태인지, 향후 수술적 제거를 목표로 하는지, 고식적 목적의 치료인지)에 따라 선택약제의 종류와 가짓수가 달라질 수 있습니다. 그리고 환자의 전신상태와 연령, 동반질환에 따라 부작용의 발생빈도도 달라지므로 처방은 환자마다 조금씩 달라질 수 있습니다.
· 대장암 치료에 사용되는 표적치료제
앞서 언급한 베바시주맙과 세툭시맙 이외에도 대장암(재발성, 전이성의 경우)에 사용되는 표적치료제로 레고라페닙(regorafenib, 상품명 스티바가)이 2013년 국내 승인 및 시판이 시작되었습니다. 또한 아플리버셉트(aflibercept, 상품명 잘트랩)가 역시 2013년 국내 시판허가를 받았으나 아직 시판이 되지는 않고 있습니다. 표적치료제는 항암화학요법제와 함께 투여되는 경우(베바시주맙, 세툭시맙, 아플리버셉트)가 항암화학요법제만 투여하는 경우보다 질병 진행을 늦추고 일부에서 생존기간을 연장시킬 수 있는 효과가 있었으며, 항암화학요법제 치료 후 내성을 보인 전이성 대장암에서 단독으로 투여된(세툭시맙, 레고라페닙) 경우에도 생존기간의 연장 효과가 있었습니다.
표적치료제는 일반적으로 항암화학요법제에서 흔히 나타나는 구토, 탈모, 피로나 혈구감소증으로 인한 감염, 출혈의 위험이 적은 반면 고혈압, 단백뇨, 동맥혈전증, 수술부위 상처회복지연(베바시주맙, 아플리버셉트, 레고라페닙) 및 피부발진, 저마그네슘혈증(세툭시맙)과 같은 독특한 부작용이 나타납니다. 2016년 현재 표적치료제는 전이성 대장암에서 일차요법으로 사용되는 베바시주맙과 세툭시맙에 국한하여 건강보험적용이 되고 있고, 베바시주맙의 경우에는 일차 및 이차 요법, 세툭시맙의 경우에는 일차 요법에 한하여 보험적용이 되고 있습니다.
전이성 대장암 치료의 일차요법에 국한하여 베바시주맙은 RAS 유전자형에 관계없이 폴피리(이리노테칸과 5-FU 병합의 전이성 대장암 치료의 표준약제)/폴폭스(옥살리플라틴과 5-FU 병합의 전이성 대장암 치료의 표준약제)와 병합 사용시, 세툭시맙의 경우는 RAS 유전자가 자연형(wild-type)일 경우 폴피리와 병합 사용시에 보험적용이 인정되고 었습니다. 레고라페닙과 아플리버셉트는 건강보험적용대상이 아닙니다. 표적치료제의 약제비는 1개월 기준 200~750만원 사이로 매우 고가이고, 이들 약제들이 생존기간 연장 효과는 보였으나 병의 완치를 목표로 투여되는 것은 아니므로 담당 의사와 충분히 상의한 후 결정해야 합니다.
· 대장암 치료에 사용되는 면역항암제
최근 여러 암종에서 항 PD-1 면역항암제가 우수한 항종양 효과를 보이고 있습니다. 항 PD-1 면역항암제 중에서 펨브로리주맙을 표준 치료에 진행한 DNA 오류 복원력 결핍(mismatch repair-deficiency) 이 있는 전이성 대장암 환자에게 투여하여 40% 의 반응률을 얻었으며, 이러한 항종양 효과가 지속되는 결과가 권위있는 의학 저널인 New England Journal of Medicine 에 발표되었습니다. 하지만 어떠한 대장암 환자에서 이러한 면역항암제가 효과가 있을지에 대해서는 아직까지는 잘 모르는 상태이며, 이에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있습니다. 국내에서는 아직 면역항암제가 대장암 환자를 대상으로 허가가 되지는 않았습니다. 임상연구들의 결과가 축적이 되면 대장암에서도 사용여부가 결정이 될 것으로 생각합니다.
대장암(결장암과 직장암) 수술 후 항암화학요법을 하는 시기와 효과
대장암(결장암과 직장암) 수술 후 항암화학요법을 하는 시기와 효과
대장암(결장암과 직장암) 수술 후 항암화학요법을 하는 시기와 효과병기1 기2 기3 기4 기| 항암화학요법 | 재발 가능성이 낮으므로 항암화학요법 하지 않음 | 논란이 있으나 재발 위험이 높을 경우 항암화학요법을 권유 받을 수 있는데 , 담당 의사와 충분히 상의하여 결정하도록 함 | 재발율을 낮추기 위해 보조항암화학요법을 시행하는 것이 표준 치료임 | 증상완화치료만 하는 경우보다 항암화학요법을 받으면 수명을 연장하고 종양관련증상을 줄여 삶의 질을 향상시킬 수 있음 . 일부 수술이 가능한 전이가 있는 경우 완치를 기대할 수 있음 |
| 생존율 | 90% 이상 | 대장암 2 기 A 의 5 년 생존율은 80% 이상이나 2 기 B, 2 기 C 의 경우에는 3 기와 비슷한 예후를 보임 | 수술만 시행시 5 년 생존율은 약 50~60% 이며 , 보조 항암화학요법으로 치료시 5 년 생존율은 약 70~80% 임 | 수술 불가능한 전이암의 경우 , 항암화학요법으로 치료받은 경우 생존기간의 중앙값은 약 27~30개월임 |
· 항암화학요법의 기간
암을 완전히 절제한 경우(2기, 3기 및 4기 일부), 재발 가능성을 줄이기 위해 보조항암화학요법을 6개월 동안 시행합니다. 수술이 불가능하거나 수술 후 암의 일부가 남아있는 경우에는 항암화학요법 기간을 미리 정할 수 없습니다. 항암제에 대한 반응, 부작용의 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 치료 기간이 달라져서, 조기에 종료하기도 하고 1년 이상 계속하기도 합니다.
· 항암화학요법을 중간에 멈추는 경우
항암화학요법에도 불구하고 질병이 진행되거나 환자가 부작용을 감당하기 어려운 경우에는 치료를 중단하는 수가 있습니다. 그와 반대로, 항암제가 최대한의 효과를 얻었다고 판단되는 경우에도 치료를 일시 중단하고 결과를 관찰할 수 있습니다.
4. 방사선 치료
방사선치료는 국소적인 치료법으로, 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 병기가 2기나 3기인 암의 수술 전 또는 수술 후에 보조적 치료로 흔히 이용됩니다. 하지만 4기라 할지라도 절제가 가능한 원격전이인 경우에는 보조적 방사선치료를 할 수 있고, 1기 암에서 국소 절제 후 재발을 막고자 시행하기도 합니다. 아울러 수술이 불가능하거나 시행하기 어려울 때 1차 치료 방법으로 이용될 수 있습니다. 한편, 직장암의 위치나 크기로 인해 항문 기능을 보존하는 수술이 어려운 경우에 수술 전 방사선치료로 종양의 범위를 줄임으로써 항문을 살리게 될 때도 있습니다.
직장암의 경우, 방사선치료는 단독 시행이 드물고 대부분 항암화학요법과 병용합니다. 이렇게 하면 항암제가 방사선의 효과를 증강시켜 국소 재발 확률이 낮아지고 생존율이 향상되는 효과가 있습니다.
· 방사선치료의 기간
방사선치료는 매일 10~20분쯤, 월요일부터 금요일까지 주 5회를 통원하며 받습니다. 치료 기간은, 수술 전이나 후의 보조적 치료라면 대개 6주 전후, 수술을 하지 않는 1차 치료나 재발한 암의 경우에는 7~8주입니다. 경우에 따라서는 짧게 2~4주만 하는 수도 있으나 이는 예외적입니다.
치료의 부작용
1. 수술 합병증
수술 후에 다음과 같은 합병증들이 발생할 수 있습니다.
· 폐 관련 합병증
폐에 생기는 합병증으로 무기폐(無氣肺), 폐렴 등이 있습니다. 무기폐란 어떤 이유에서든 호흡기의 분비물(가래 등)이 기관지를 막는 바람에 공기가 들어가지 못하고 폐가 쭈그러든 상태를 말하며, 수술 후 통증으로 깊은 숨을 쉬지 못할 경우에도 발생합니다. 이를 방치하면 호흡곤란과 폐부전증이 올 수 있고, 폐렴이 생기기도 쉽습니다. 폐합병증을 예방하기 위해서는 심호흡, 기침하기, 가래 뱉어내기 등을 꾸준히 해야 합니다.
· 문합부 누출
장을 자르고 나서 양쪽을 이어준 부위(문합부)의 혈류가 좋지 않거나 많이 당겨지게 되면 잘 아물지 않아서 장의 내용물이 장 밖으로 새는 경우가 있습니다. 특히 직장암 수술 후 문합부 누출이 빈번하며 이러한 경우는 재수술이 필요합니다.
· 복강 내 감염
수술 중 세균 유입이나 문합부 누출로 인하여 복강 내에 염증이 생기는 것을 복강 내 감염이라고 합니다. 이는 복통 및 장마비와 관련이 있고 심하면 패혈증을 일으키기도 합니다.
· 출혈
수술 중 및 수술 후에 출혈이 있을 수 있습니다. 특히 고혈압이나 간질환, 유전성 질환이 있는 분들은 출혈이 나기도 쉽고 잘 멎지 않으므로 수혈이 필요할 수도 있습니다.
· 상처의 염증
당뇨가 있거나 기존에 스테로이드 약물을 복용하신 분들은 상처 치유가 지연되고 염증이 생길 가능성이 일반인 보다 높습니다.
· 장의 유착
건강한 성인의 경우에는 복강 안에 있는 소장, 대장, 위, 복막 등의 장기들이 기름을 발라놓은 듯이 매끄러워서 인접해 있어도 서로 들러붙지 않습니다. 그러나 개복하여 수술을 하게 되면 복막의 손상에 의한 염증, 혹은 복강에 남은 피의 응고 따위가 원인이 되어 장기들이 곧잘 달라붙게 됩니다. 이러한 현상을 유착이라 하며, 소장이나 대장이 복강 내에서 다른 부위에 달라붙는 것을 장의 유착이라고 합니다. 장이 꼬이거나 꺾인 상태에서 유착이 일어나면 장의 내용물이 밑으로 내려가지 않는 장폐색 증상이 나타나게 됩니다. 장의 유착에 의한 장폐색은 수술 후 흔히 발생하는 합병증의 하나이며, 이를 예방하기 위해서는 수술 다음날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하는 것이 좋습니다.
· 배뇨장애와 성기능 장애
에스상결장암 또는 직장암을 수술할 때, 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경을 침범했거나 아주 근접한 경우엔 불가피하게 그 신경을 같이 절제하기도 하는데, 그 결과로 두 기능에 장애가 올 수 있습니다. 신경을 절제하지 않았더라도 수술 후 일시적으로 배뇨와 성기능에 장애가 나타날 수 있습니다. 배뇨장애는 이 외에 수술 후 투여되는 진통제에 의해서도 생길 수 있습니다.
직장암 수술에서는 대부분의 환자에게 일시적으로 배뇨장애가 발생할 수 있습니다. 배뇨관(排尿管)을 제거한 후에도 소변 배출이 어려울 수 있는데 이것도 시간이 경과하면 대부분 정상으로 돌아옵니다.
성기능 장애에는 남성의 경우 발기 부전 및, 사정하는 느낌은 있는데 정액이 나오지 않는 소위 역행성 사정이 생길 수 있습니다. 여성은 성관계 시에 윤활액이 적어지거나 통증을 느낄 수도 있습니다.
수술 후의 성기능 장애에 신경 차단 같은 신체적 요인보다 암에 대한 불안감과 스트레스 등 심리적 요인이 더 크게 작용하는 경우가 종종 있습니다. 배우자의 이해와 포용이 필요하며, 정신과 의사와의 상담이 도움이 될 수도 있습니다.
· 배변 습관의 변화
우측 결장을 절제했거나 대장의 많은 부분을 절제했을 때는 묽은 변을 자주 보는 증상이 나타날 수 있습니다. 대개 수술 후 몇 달이 지나면 횟수도 줄어들고 변의 굳기도 정상화됩니다.
직장암으로 직장의 일부 또는 대부분을 절제하면 변이 아주 잦아질 수 있습니다. 직장은 대변을 저장했다가 모아서 배출하는 곳인데, 그것이 작아지거나 없어졌기 때문입니다. 암이 항문에서 얼마나 떨어진 곳에 있었는지, 직장을 얼마큼 절제했는지에 따라 정도가 다릅니다. 이러한 증상은 시간이 지나면서 점차 나아져, 대개 수술 후 6개월이 되면 크게 호전되고, 그 후 약 2년 사이에 서서히 더 좋아집니다.
· 항문 주위의 통증
실에 자주 가게 되면 항문 주위가 헐어 통증이 올 수 있습니다. 이럴 때는 휴지로 뒤를 닦는 것보다 샤워기 등을 이용해 물로 씻는 편이 좋습니다. 비누는 피부를 더 자극하므로 쓰지 않는 게 낫고, 비데는 사용해도 괜찮으나 물의 압력이 너무 세면 항문 주위 피부 손상이 심해지니 주의해야 합니다. 물로 씻은 후에는 마른 수건으로 꾹꾹 눌러서 물기를 없앱니다(문지르지 마십시오). 속옷은 너무 끼이지 않는 것을 입습니다. 땀이 많이 나는 분은 베이비 파우더를 항문 주위에 뿌리면 도움이 될 수 있습니다.
항문 주위의 통증에 좋은 것으로 좌욕이 있습니다. 좌욕이란 따뜻한 물에 엉덩이를 담그는 것으로, 항문 부위의 상처를 치유하고 아픔을 더는 효과가 있습니다. 보통 하루 3~4회, 한 번에 5~10분쯤 하도록 권하지만, 상태에 따라 다를 수 있으니 담당 의사나 간호사의 지시에 따르십시오. 물은 40도 이하, 손을 넣어 보아 뜨겁지 않은 정도가 적당합니다. 요오드 성분이 포함된 소독제를 물에 섞으라고 담당 의사가 지시하는 수도 있지만, 대개는 깨끗한 수돗물이면 무방합니다. 좌욕기가 없다면 그 비슷한 용기를 사용해도 됩니다.
2. 항암화학요법의 부작용
암세포의 성장과 분열이 빠르다는 점을 노려 항암제는 주로 빨리 자라는 세포들을 죽이도록 만들어졌습니다. 따라서 정상 세포 중 일부 빨리 증식하는 것들은 항암제의 영향을 받게 되어 부작용이 발생합니다. 그러나 치료가 끝나면 대부분 원상회복됩니다.
주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등입니다. 그러나 약제에 따라 주된 증상이 다르거나 특이한 부작용을 보일 수 있습니다. 흔히 사용하는 항암제들의 부작용은 다음과 같습니다.
대장암에서 흔히 사용되는 항암제의 부작용
대장암에서 흔히 사용되는 항암제의 부작용항암제 종류부작용| 5-FU | 오심, 구토, 구내염, 설사, 식욕부진, 피부염, 발진, 탈모증 |
| 카페시타빈 | 5-FU와 비슷한 부작용 외에 손발의 피부 변화(수족증후군) |
| 옥살리플라틴 | 오심, 구토, 설사, 사지 말단이나 입술 주변의 일시적인 감각 이상 |
| 이리노테칸 | 설사, 오심, 구토, 복통, 탈모 |
| UFT | 구토, 설사, 구내염, 변비, 빈혈, 발진, 부종, 두통, 복통 |
| 세툭시맙 | 구토, 설사, 식욕부진, 피로, 점막염, 발진, 저마그네슙혈증 |
| 베바시주맙 | 고혈압, 단백뇨, 출혈, 소화기계 천공, 상처부위회복지연 |
| 레고라페닙 | 수족증후군, 피로, 구내염, 고혈압, 설사 |
표에 나열된 부작용들이 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 증상의 정도도 개인차는 있지만 대부분 경미하고, 치료를 중단하거나 끝내면 사라지는 게 보통입니다. 부작용이 심하면 담당 의료진과 상담하여 도움을 받으십시오.
3. 방사선치료의 부작용
· 골반부 통증
방사선치료를 시작하고 2~3주가 지나면 골반부가 다소 뻐근함을 느낄 수 있습니다. 골반부의 연부조직이 미세하게 붓기 때문에 나타나는 증상으로, 방사선치료가 끝나면 대부분 자연적으로 소멸됩니다. 드물지만 중등도의 통증을 호소하는 경우가 있는데, 이때는 담당 의사와 상의하여 적절한 처방을 받으십시오.
· 배변 습관의 변화
방사선치료를 시작하고 2~4주 정도가 지나면 뒤가 무겁고 자주 화장실에 가게 될 수 있습니다. 이때 변이 나오지 않거나 소량인 경우가 많습니다. 이것은 방사선에 의해 직장이 붓기 때문에 생기는 현상이며, 치료가 끝나고 2~4주 안에 소멸됩니다. 증상이 나타났을 때는 화장실에 가되 변을 배설하기 위해 무리하게 힘을 주지 않는 것이 좋습니다. 힘을 주면 직장이 더 붓게 되어 증상의 악순환이 일어날 수 있습니다. 변을 본 후 찬물이나 미지근한 물로 좌욕을 하면 도움이 됩니다.
· 배뇨장애
방사선치료 중 방사선의 일부가 요도에 조사(照射)되어 소변을 볼 때 요도가 따끔거릴 수 있습니다. 이는 치료 중에 나타나는 일시적인 현상으로, 치료 종료와 함께 자연적으로 사라집니다. 증상이 심할 때는 담당 의사의 처방을 받으면 완화될 수 있습니다.
· 항문 통증
항문은 우리 몸에서 가장 민감한 부분의 하나여서 조그만 변화라도 아주 예민하게, 때로는 실제보다 과장하여 느낄 수 있습니다. 병변이 항문과 가까운 직장 하부에 있으면 방사선치료의 영역에 항문이 포함되기 때문에 치료 후반부에 항문이 붓거나 피부가 벗겨지곤 합니다. 이는 불가피하지만 그리 염려할 필요는 없는 현상인데, 그래도 참기가 어렵다면 담당 의사와 상의해 적절한 처방을 받으십시오.
· 설사
방사선치료와 항암화학요법을 같이 받는 경우에 항암화학요법으로 인해 생기는 증상입니다. 치료가 끝나면 회복되므로 크게 염려할 필요는 없습니다.
재발 및 전이
1. 개요
대장암은 근치적 절제술을 시행해도 20~50%에서 재발을 합니다. 재발은 국소 재발, 원격전이, 그리고 국소 재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 대체로 보면 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많습니다. 근치적 절제에 한계가 있다는 뜻입니다.
대장암 세포는 혈관을 타고 몸의 다른 부위로 전파될 수도 있고, 림프관을 따라 이동하여 림프절을 침범할 수도 있으며, 대장의 바깥쪽 복막에 마치 씨가 뿌려지듯이 퍼져 주위로 침윤해 들어갈 수도 있습니다. 림프절 전이의 경우, 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후가 나쁩니다.
국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부(수술 후 연결한 부위) 재발, 문합부 주위 재발, 골반강(骨盤腔) 내 재발, 그리고 비뇨기계나 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며, 원격전이는 간이나 폐, 골(뼈), 부신, 뇌 같은 곳에 흔히 발생합니다. 결장암은 간 전이와 복강 내 재발이 많고, 직장암은 국소 재발 및 폐 전이가 많이 일어납니다.
2009년 사전트(Sargent)등의 보고에 따르면 대장암의 근치적 절제술 후 어느 시기에나 재발이 일어날 수 있으나 평균 재발 시기는 12~24개월 후로 재발의 약 70%가 수술 후 24개월 이내에 발생한다고 되어 있습니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며, 5년 후부터는 재발 가능성이 둔화됩니다. 따라서 재발에 대비한 정기적인 추적조사가 필요합니다. 재발이 되더라도 재수술로 또다시 근치적 절제가 가능한 조기에 발견함으로써 생존율을 향상시키기 위해서입니다.
2. 재발을 발견하기 위한 추적조사 방법
추적조사는 수술 후 시점과 환자의 상태 및 재발 가능성에 따라 적절한 방법으로 시행합니다.
· 국소증상과 이학적 검사
체중 감소, 식욕부진, 무력감 등의 전신증상(특정 기관에 한정되지 아니한 증상)과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관 변화 및 항문 출혈 등 재발을 의심케 하는 국소증상이 나타나면 주의를 기울여야 합니다. 이럴 때는 복부와 서혜부(샅굴부위라고도 하며 배의 앞부분 맨 아래쪽)의 진찰과 직장수지검사를 하고 여성은 내진도 합니다. 이 같은 이학적(理學的) 검사 소견을 바탕으로 보다 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상진단 방법 등을 시행하여 재발 여부를 확인하게 됩니다. 이학적 검사란 의사가 직접 하는 시진(視診), 촉진, 문진 등의 진찰을 말합니다.
· 에스상결장경, 대장내시경
대장 전체를 검사하는 전체대장내시경검사(전체결장경검사 혹은 대장내시경검사)와 항문에서 약 50cm 정도 내시경을 집어 넣은 후 에스상결장과 직장만을 검사하는 에스상결장경검사가 있습니다. 내시경검사는 문합부 재발과 새로 생긴 이시성(異時性) 종양을 발견하기 위해 시행하며, 특히 대장내시경 검사가 효과적입니다.
· 영상 진단
복부 초음파검사, 복부 및 흉부 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상검사들은 재발한 부위와 그 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있는 방법입니다.
· 암태아성 항원검사
혈청의 암태아성 항원(CEA) 검사는 비교적 간편해서 대장암의 근치적 절제술 후 추적 검사에 중요한 방법으로 쓰이고 있습니다. 혈중 CEA 수치는 암의 진행 정도 및 전이와 관계가 있는 만큼, 수술 전에 이 수치가 많이 올라 있었던 대장암은 근치적 절제 후에도 재발 가능성이 높으며 예후가 불량합니다. CEA 수치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기 4~5개월 전에 나타나므로 재발의 조기 예측에 도움이 됩니다. 추적조사에서 수치가 상승한 경우의 72~97%에서 재발을 예측할 수 있습니다.
다만, 당초에 대장암을 진단할 당시 CEA 수치가 정상을 넘는 것으로 나타나도 그 가운데 12~14.5%는 대장암과 무관한 췌장 질환, 간질환 등 양성 질환 때문이거나 흡연, 음주로 인한 것이므로 진단에 활용하는 데는 한계가 있습니다.
3. 재발의 양상과 치료 방법
· 간 전이
대장의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에 간은 대장암의 전이가 잘 생기는 장기입니다. 대장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다.
그러나 다른 4기 암들과 달리 대장암 4기의 일부에서는 대장암과 간의 전이 부위를 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 간전이에 국한된 4기 진단을 받은 대장암 환자의 약 20% 에서 진단 당시 수술을 고려해 볼 수 있으며 재발을 예측할 수 있는 여러 가지 종양 또는 임상적 요인들을 고려하여(림프절 양성 대장암, 재발까지의 기간, 종양 크기, 종양 개수, 혈청 태아성 암 항원 수치, 간전이 외 전이병소 등) 적절한 환자들을 선별하여 수술할 경우 생존율의 향상(5년 생존율 30~50%, 10년 생존율 15~20%)을 보였습니다. 또한 현재는 진단 당시 수술이 불가능한 간전이를 동반한 4기 환자에서도 일부 환자의 경우 반응율이 높은 항암제에 노출시킴으로써 종양 감소를 통한 수술적 절제를 유도할 수 있으며(10~30%) 이러한 환자들에서도 장기 생존율의 향상을 보였습니다.
간 수술이 불가능하다 해도 장의 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우에는 대장의 암을 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.
간 전이는 대장암 환자의 가장 큰 사망 원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며 이런 경우, 원격전이의 재발이 처음 시작되는 부위도 간입니다. 그렇지만 간으로 전이가 되었어도 수술 등으로 절제할 수 있다면 장기 생존을 기대할 수 있고, 당초에는 수술로 절제가 불가능하다 해도 항암화학요법으로 종양을 줄인 후에 절제하는 것이 가능하다면 역시 장기 생존이 가능합니다. 간 전이 부위의 절제가 불가능해서 항암화학요법만 시행하는 경우에는 대체로 5년 생존율이 매우 낮아집니다.
- 고주파 열치료
고주파로 열을 발생시켜 간에 전이된 암세포를 죽이는 것을 고주파 열치료라고 합니다. 초음파검사(때로는 CT 검사)를 시행하면서 전극 구실을 할 약 2mm 굵기의 바늘을 외부로부터 전이 암의 종괴(덩이)까지 넣어 꽂은 뒤 고주파를 발생시켜 종괴와 그 주변의 온도를 섭씨 70~80도로 올림으로써 암세포를 태워 죽이는 방법입니다. 그러나 모든 간 전이 암에 적용할 수 있는 것은 아니고, 전이 암의 크기와 개수, 위치 등의 조건이 적합해야 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다. 몇몇 후향적 연구에 따르면 고주파 열치료는 간절제술에 비해 국소재발과 5년 생존율 등의 결과가 좋지 않다고 합니다. 그러나 이러한 차이는 여러 요인들(환자 선택 편향, 고주파 열치료의 기술적인 한계 등)이 변수로 작용합니다. 그래서 대장암 간전이 치료를 위한 간절제술과 고주파 열치료 효과의 비교는 아직 근거가 부족합니다.
2010년 미국임상종양학회(ASCO) 임상 근거 검토 위원회에서는 대장암 간전이에 대한 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통한 효과적인 치료법으로서의 임상적 근거가 아직 없음을 지적하였고 2012년 코크런데이터 베이스 체계적 문헌고찰(Cochane Database systemic review)에서도 현재까지 대장암 간전이에 대한 치료법으로 고주파 열치료를 추천할 만한 임상적 근거가 부족하다고 결론 내었습니다. 최근 2012년 웽(Weng) 등의 메타분석에 따르면 여러 혼란 변수를 고려하더라도 대장암 간전이 치료에 간절제술이 고주파 열치료보다 좋으며, 3cm 미만의 고립 종양에 대해서도 간절제술이 낫다는 결과를 보고하였습니다.
종합해 보면, 대장암 간전이에 대한 치료법으로서의 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통해 근거가 마련되기 전까지는 주의를 요하며 간절제가 표준 치료법이지만 일부 환자들(심각한 동반질환, 전이병소의 위치, 또는 남게 될 간 볼륨 문제 등으로 수술이 불가능한 경우)에 선택적으로 시행해 볼 수 있는 치료법입니다.
시술은 수술 중에 같이 하기도 하고 별개의 단독요법으로 시행하기도 합니다. 단독요법일 때는 국소 마취를 하며, 걸리는 시간은 전이된 암의 크기와 개수 등에 따라 다르나 대체로 1시간 내외입니다.
이 치료의 장점은 시술 후 별 문제가 없으면 24~48시간이면 퇴원이 가능하다는 것이고, 단점은 고주파 열치료 부위의 미세 잔류 암세포에 의한 재발이 드물지 않고, 수술보다 비용 부담이 크다는 것입니다.
· 폐 전이
폐로 전이가 되었어도 폐 이외의 다른 곳에는 퍼지지 않았고 폐의 병변 수가 많지 않아 완전 절제가 가능하다고 판단될 경우엔 수술을 고려할 수 있고, 완치 가능성도 있습니다. 또한, 다른 장기까지 재발이 되었어도 그 장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷합니다. 즉, 다른 장기의 재발이 동반된 폐 전이도 조건만 맞으면 절제가 가능합니다.
수술이 불가능한 경우에는 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시키기 위해 적극적으로 항암치료를 받을 것을 권합니다. 체력적으로 항암치료의 부작용을 감내하기 어려워 증상 조절만 하면서 지내고자 하는 환자는 가족 및 담당 의사와 충분히 상의한 뒤 최종 결정을 내려야 합니다.
· 복막 전이
대장암은 혈관이나 림프관을 통해 원격전이가 되기도 하지만, 암이 장벽(腸壁)을 뚫었을 경우 암세포가 대장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼져서(복막 파종) 주위로 침윤해 들어가기도 합니다. 이를 복막 전이라 합니다. 이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼지면 복통 · 장폐색 · 복수 등의 증상이 유발되며, 수술적 치료로 완치를 기대하기가 어려운 경우가 많지만 다른 원격전이처럼 항암화학요법으로 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장 내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 수술로 장루(腸瘻, 소장이나 대장의 일부를 복부 밖으로 꺼내어 변이 배출될 수 있도록 한 것)를 만들어 주기도 합니다.
· 척추뼈 전이
척추뼈는 인체를 지탱하며 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수(脊髓, 등골)라는 매우 중요한 신경 구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에, 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체 마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 암이 척추뼈로 전이되면 증상의 유무와 상관없이 방사선치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행에 따라 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 가능할 경우엔 수술을 함께 시행할 수도 있습니다. 국소 치료를 마치면 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을 시행합니다.
치료현황
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 결장암이 포함된 대장암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 74.3%로 보고되었으며, 남자가 75.6%, 여자가 72.3%였습니다.
대장암의 5년 상대생존율3)은 다음과 같습니다.
대장암의 5년 상대생존율 추이
대장암의 5년 상대생존율 추이대장암1993-1995년1996-2000년2001-2005년2006-2010년2011-2015년2016-2020년
| 남녀전체 | 56.2% | 58.9% | 66.9% | 73.9% | 76.1% | 74.3% |
| 남 | 56.7% | 59.8% | 68.8% | 75.8% | 77.8% | 75.6% |
| 여 | 55.7% | 57.7% | 64.5% | 71.1% | 73.6% | 72.3% |
<보건복지부 중앙암등록본부, 2022년 12월 발표 자료>
한편, 미국국립암연구소에서는 SEER(Surveillance Epidemiology and End Results) 프로그램을 통해 "요약병기(Summary Stage)"라는 병기 분류를 개발했습니다. 요약병기는 암이 그 원발 부위로부터 얼마나 퍼져있는지를 범주화4) 한 기본적인 분류 방법으로 그 병기 분류에 따른 5년 상대생존율은 다음과 같습니다.
대장암의 요약병기별 5년(2016-2020년) 상대생존율 추이
대장암의 요약병기별 5년(2016-2020년) 상대생존율 추이대장암국한(Localized)국소(Regional)원격(Distant)모름(Unknown)
| 남녀 전체 | 94.0% | 82.5% | 20.0% | 53.2% |
| 남 | 95.0% | 83.0% | 20.4% | 58.6% |
| 여 | 92.5% | 81.7% | 19.6% | 46.4% |
<보건복지부 중앙암등록본부, 2022년 12월 발표 자료>
일상생활 가이드
1. 수술 환자의 생활
수술 후 합병증을 예방하고 빠른 회복을 위해 아래와 같은 활동을 하는 것이 도움이 됩니다.
수술 후 폐를 확장시키고 가래가 고이지 않도록 심호흡, 기침, 가래 뱉기, 흉부 타진 등을 시행합니다. 수술 다음날부터 천천히 자세를 변경하며 걷는 운동을 시작합니다.
입원기간 동안 영양사로부터 교육받은 식사 방법과 주의해야 할 음식 등을 참고하여 관리하는 것이 회복에 도움이 됩니다(☞식생활 참고)
수술부위 실밥 제거 후 상처에 문제가 없으면 다음날부터 가벼운 샤워가 가능하며 1개월 후면 상처가 대부분 완전히 아물기 때문에 통목욕이 가능합니다.
개복수술의 경우, 복대는 수술 부위를 보호하고 지지하는 효과가 있으므로 1개월 정도까지 산책하거나 활동할 때 착용하십시오.
산책은 1회 30분이내, 하루 4회 이상 가볍게 걸으시다가 점차 회복될수록 운동량을 늘리시기 바랍니다. 수영이나 자전거, 등산 등의 가벼운 운동은 산책 다음 단계에서 하실 수 있으며 회복이 좋은 경우 6개월 이후에 본인이 즐기던 대부분의 운동을 할 수 있습니다.
운전, 여행, 비행기 탑승은 대부분 퇴원 1개월 후부터 가능하나 첫 외래에서 상태를 확인 후 결정됩니다.
장 절제 부위에 따라 잦은 설사로 항문주위가 헐어 통증이 생길 수 있으므로 배변 후에 휴지보다는 샤워기 등을 이용해 물로 씻는 것이 좋으며 비누는 자극이 있으니 사용하지 않는 것이 좋습니다. 필요한 경우 배변 직후 따뜻한 물로 5~10분간 항문을 담그는 좌욕이 도움이 될 수 있습니다.
· 병원을 방문해야 하는 상황
- 상처가 붉게 변하고 통증이 있거나 벌어짐
- 쥐어 짜는 듯한 급격한 복부 통증, 복부가 딱딱하게 뭉치는 증상이 지속될 때
- 38도 이상의 고체온
2. 항암화학요법을 받은 환자의 생활
우리 몸의 정상적인 세포들은 일정한 방식으로 성장하고 소멸합니다. 그러나 암세포들은 빠르게 성장하고 주위조직으로 침투하며 멀리 떨어져 있는 다른 조직이나 장기로 퍼져나가면서 비정상적으로 성장합니다. 이때 항암제는 성장하고 증식하는 암세포들을 멈추게 하여 파괴시킵니다. 이 과정 중 정상 세포들이 손상을 입고 손상 받은 세포로 인하여 부작용이 나타나지만 항암화학요법이 끝나면 대부분 회복됩니다.
· 항암 치료 시 일반적인 주의사항
- 손 씻기, 양치질 및 가글링, 좌욕 등 개인 위생을 철저히 관리합니다.
- 회, 젓갈, 날달걀 등 어패류, 육류의 익히지 않은 음식은 피합니다.
- 항암치료 중 치과치료, 예방접종 등은 필요 시 의료진과 먼저 상의합니다.
- 38도 이상의 고열 발생시 반드시 병원을 방문합니다.
- 육류 및 녹황색 채소를 포함하여 영양소를 골고루 섭취합니다.
- 담당의사와 상의 없이 보조식품, 건강식품을 복용하지 않습니다.
- 무리하지 않는 범위 내에서 적당한 활동과 운동을 규칙적으로 합니다.
· 항암화학요법의 부작용 관리
- 피로
다양한 음식으로 단백질과 비타민 등이 함유된 균형 있는 식생활을 합니다.
평상시 생활을 유지하도록 하나, 치료 전보다 좀 더 많이 휴식을 취하도록 합니다.
낮잠을 잘 때는 밤에 충분한 수면을 취하는데 방해가 되지 않을 정도로 짧게 잡니다.
가벼운 산책 등의 육체적인 활동은 피로에 도움이 됩니다.
음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것도 일시적으로 기분전환에 도움이 됩니다.
- 메스꺼움과 구토
창문을 열어 환기를 시키고 맑은 공기를 마시도록 하며, 메스꺼운 느낌이 들면 긴장을 풀고 천천히 깊게 숨을 들이마시도록 합니다.
식사 후 바로 눕지 않습니다. 최소한 30분~1시간 정도는 상체를 세우고 있거나 기대어 있도록 합니다.
요리 시 음식 냄새로 메스꺼움과 구토가 더 심해질 수 있습니다.
변비로 인해 증상이 더 심해질 수 있으므로 미리 조절하는 것이 좋습니다.
- 구내염
예방을 위해 구강을 청결히 유지하며, 치실 사용이 도움이 됩니다(혈소판이나 백혈구 수치가 낮은 경우에는 금기). 알코올이나 담배는 금하며, 수분섭취를 충분히 합니다.
입 안의 통증이 심하여 식사를 못 할 경우에는 연하고 찬 음식(아이스크림, 젤리, 푸딩 등)이 도움이 됩니다. 익힌 곡식, 으깬 감자, 스크램블 에그와 같이 부드럽고 촉촉한 음식을 먹습니다.
빨대나 컵을 사용하여 섭취하고 맵고 짜고 양념이 강한 음식을 피합니다.
- 설사
충분한 수분을 섭취하도록 합니다(보리차와 맑은 유동식)
식사는 소량씩 자주 먹도록 합니다.
강한 양념이나 카페인 음료(커피, 홍차), 탄산 음료 등은 피합니다.
처방 받은 지사제는 처음 설사 시 2알을 복용하고 2시간 간격으로 한 알 또는 4시간 간격으로 2알씩 하루 8알까지 복용합니다. 복용 후에도 설사가 지속될 경우 응급실을 방문합니다.
- 감염
보통 항암제 주사 후 7~14일 사이에 백혈구 수치가 가장 떨어져 감염의 위험이 높아집니다.
식사 전과 외출 후, 화장실을 다녀온 후에는 반드시 물과 비누를 사용하여 손을 깨끗이 씻도록 합니다.
감기나 전염성 질환을 가진 사람과의 접촉을 피하는 것이 좋습니다.
손톱, 발톱을 너무 짧게 깎지 않으며, 작고 부드러운 칫솔을 사용합니다.
- 탈모
머리를 거칠게 감지 않도록 하며 말릴 때는 살살 두들겨서 말립니다.
두피를 청결하게 관리합니다.
심한 빗질은 삼가시고 간격이 넓고 부드러운 빗으로 살살 빗도록 합니다.
외출 시에는 모자, 스카프 등을 사용하며, 완전 탈모 시에는 선크림을 사용합니다.
· 중심정맥관 관리(케모포트)
- 주사용 카테터가 달린 동전 크기의 포트를 가슴 상부 피부 아래에 삽입한 후 필요 시마다 케모포트에 바늘을 꽂아 사용합니다 문제가 없는 경우 반영구적으로 사용할 수 있습니다.
- 시술 후 시술부위 소독을 하고 시술 후 약 2주 후에 실밥을 제거합니다.
포트를 사용하지 않는 경우에 막히지 않도록 한 달에 한번씩 헤파린 용액을
주입해야 합니다(외래주사 치료실).
- 다음과 같은 증상이 있을 경우 담당의사와 상의하거나 응급실을 방문합니다.
삽입부위가 빨갛게 붓거나 아프거나 분비물이 있을 때
체온이 38도 이상일 때
삽입부위나 삽입한 쪽의 어깨, 팔이 붓고 계속 저리거나 아픈 경우
3. 방사선요법 환자의 생활
진행성 직장암의 경우 수술 전 6주간 방사선 치료를 받고 그 기간 동안 약이나 주사 형태로 항암치료를 함께 합니다. 월~금요일 주 5회 치료를 받게 되며 통원치료로 가능합니다.
치료부위에 표시한 붉은 선은 치료가 끝날 때까지 지우지 마십시오. 치료가 끝난 후 의사의 지시에 따라 지워야 합니다.
- 주의할 점
되도록 부드러운 면 내의를 입는 것이 좋습니다.
방사선이 조사되는 부위에 피부 손상이 있을 수 있습니다.
피부손상이 있을 때는 뜨거운 물을 닿지 않게 하고 햇빛에 노출되지 않도록 합니다.
의사의 지시 없이 치료부위에 어떤 종류의 연고나 화장품류도 사용해서는 안되며 치료목적으로 사용하는 외용약도 방사선 치료 후에 발라야 합니다.
피로감과 오심, 구토, 탈모, 설사, 변비, 구내염, 감염 등이 생길 수 있습니다.
(항암화학요법 환자의 생활 참고)
암환자의 일상생활 관리는 암 진단을 받은 시점부터 바로 시작해야 합니다. 치료를 앞둔 사람에게 필요한 준비 사항, 몸과 마음을 관리하는 요령, 암 질환 자체와 그 치료 과정에서 빈번히 발생하는 여러 증상 및 상황에 대처하는 방법, 널리 추구되는 다양한 보완요법과 대체요법의 올바른 이해 등 암환자로 살아가는 요령과 지혜에 대해 알아보겠습니다.
식생활 가이드
· 대장암 환자의 식생활
대장암의 치료는 수술요법, 항암화학요법, 방사선 요법 등이 단독 혹은 병합으로 이루어집니다. 치료에 따라 영양문제가 다소 차이가 있기 때문에 이에 따른 적절한 식사요법이 이루어져야 합니다. 대장암 수술 후에는 가스형성, 설사, 나트륨 불균형, 수분 불균형 등의 영양적 문제가 발생할 수 있으며, 항암치료나 방사선 치료의 경우 치료의 부작용으로 오심, 구토, 식욕부진, 입맛의 변화, 구내염, 설사 등이 나타날 수 있습니다. 대장암 환자의 영양목표는 개별적인 영양 요구량에 맞추어 환자가 식사에 잘 적응할 수 있도록 함으로써 영양결핍과 체중감소, 수술 후 야기될 수 있는 흡수불량, 설사, 전해질 불균형 등의 여러 가지 영양적인 문제들을 예방하고 치료로 인한 부작용을 완화시키는데 있습니다.
식품구성 자전거
대장 수술 환자의 불편감 유발 식품
단, 대장 수술 후 회복기에 있는 분들은 대장 절제 수술 환자의 식생활을 참고하십시오.
대장 수술 환자의 불편감 유발 식품
대장 수술 환자의 불편감 유발 식품설사 유발 식품변비 유발 식품가스 유발 식품냄새 유발 식품장폐색 유발 식품| 콩류 , 생과일 , 생채소 , 양념이 강한 음식 |
| 바나나 , 감 , 땅콩 , 버터 |
| 양배추 , 양파 , 콩류 , 튀긴 음식 , 맥주 , 유제품 , 탄산음료 |
| 달걀 , 생선 , 치즈 , 파 , 마늘 , 양파 , 양배추 , 콩류 , 맥주 , 비타민류 |
| 팝콘 , 옥수수 , 파인애플 , 과일이나 채소의 껍질이나 씨 , 섬유질이 많이 함유된 채소 , 코코넛 , 호두 |
· 대장 절제 수술환자의 식생활
대장 절제 수술 후에는 일반적으로 특별히 음식을 제한할 필요는 없지만 자극을 최소한으로 줄이고 영양소 손실을 줄이기 위해 수술 후 6주 동안은 고섬유질 음식의 과도한 섭취는 주의하는 것이 좋습니다. 대장 절제 수술에 따른 문제는 절제한 부분의 위치와 길이, 회맹판이 제거됐는지의 여부, 장의 길이 등에 따라 다릅니다. 소장의 많은 부분을 제거하거나 우회했다면 음식물의 소화 흡수가 불량해지고 설사가 발생하므로 설사를 유발할 수 있는 음식은 가능한 피하는 것이 좋습니다. 우측결장을, 또는 대장의 많은 부분을 절제 했거나 직장의 일부 혹은 대부분을 절제한 경우에는 배변이 잦아지기 때문에 배변 횟수가 줄고 변의 굳기가 정상화 될 때가지 충분한 수분섭취(하루에 물 6~10잔 정도)가 필요합니다. 수술 후 2~3개월 이후부터는 설사 등의 문제가 대부분 호전되며, 오히려 변비가 지속되는 경우가 많으므로 건강식(링크 : 암환자 생활백서 > 암환자 식생활 > 일반적인 식생활 > 건강식을 먹는 요령)을 유지하면서 섬유소의 섭취를 늘려나갑니다.
· 항암화학요법 환자의 식생활
항암화학요법에 대한 부작용은 치료 부위, 치료 방법 및 기간, 그리고 양 등에 따라 다르게 나타납니다. 항암화학요법으로 인한 부작용은 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 입맛의 변화, 변비, 설사 등이 나타날 수 있습니다. 부작용은 대부분 치료가 끝나면 없어지지만 식사 섭취에 영향을 미쳐 영양상태를 악화시킬 수 있으므로 이들 부작용을 완화시키면서 ‘잘 먹도록 해주는 것’이 필요합니다. 특별한 식사조절이 필요하지 않는 경우라면 골고루 잘 먹는 것이 부작용을 줄이고 빨리 회복하는데 도움이 됩니다.
· 대장암의 치료 후 식생활
수술요법, 항암화학요법, 방사선요법들로 인한 식사와 관련된 부작용들은 치료가 끝나면 없어집니다. 부작용은 서서히 사라질 것이고 기분도 좋아질 것입니다. 그리고 음식과 식사 시간에 대해서도 차츰 흥미를 느끼게 될 것입니다. 가끔은 체중감소와 같은 부작용이 계속되기도 하는데, 이 경우에는 의사선생님과 상의 하도록 합니다. 치료가 끝나도 기분이 좋아지면 건강한 식생활을 위한 식사지침을 따르도록 합니다. 여러분이 섭취하는 어떤 음식에 의해 암의 재발을 막는다는 연구 보고는 없습니다. 그러나 올바른 식습관은 여러분을 재충전 시키고 조직을 재생시키며, 그리고 기분도 좋아지게 할 것입니다.
장루관리
1. 장루(인공항문, 스토마)
장루는 외과수술에 의해 생긴 장 출구로 변을 내보내기 위한 우회로입니다. 장루는 신체의 일부분으로 소장이나 대장의 일부를 복벽 밖으로 빼내어 피부와 함께 봉합한 것으로 정상 색깔은 붉은색이고 신경이 없어 만져도 아프지 않습니다. 크기와 모양은 개인마다 다르며 수술 후 차차 작아지기 시작하여 5~6주 후에는 자기모양과 크기를 갖게 됩니다.
2. 장루의 종류
· 회장루
복부의 오른쪽 또는 왼쪽 아래에 위치하며 소장의 끝부분인 회장으로 만든 장루입니다. 하루에 500~1000cc 정도의 묽은 변이 배출되며 다량의 소화효소가 함유된 변으로 인해 장루 주변 피부에 자극을 잘 일으킵니다.
회장루
· 하행/에스상 결장루
복부의 왼쪽 아래에 위치하며 하행결장이나 에스상 결장으로 만든 장루입니다. 변은 평상시와 같은 상태로 배출되며 주치의와 상의되면 장 세척 방법으로 배변관리가 가능합니다.
하행 에스상 결장루
· 횡행 결장루
복부의 위 중앙에 위치하며 횡행 결장을 이용하여 루프로 장을 들어올려 만들어진 장루입니다. 변은 죽과 비슷한 형태로 약간 되직하게 나옵니다.
횡행 결장루
3. 장루 교환순서
· 물품준비
장루판, 장루 주머니, 피부보호 필름, 피부보호 연고, 피부보호 파우더, 리무버, 모양자, 비닐주머니, 거즈나 물티슈
· 교환순서
1> 부착된 주머니와 장루판을 피부에서 부드럽게 제거합니다. 피부에서 판을 제거할 때에는 한 손으로 피부를 눌러주어 피부손상을 적게 합니다.
2> 장루주위 피부를 물과 로션이 함유되지 않은 젖은 물수건으로 닦은 후 마른 수건으로 닦아 물기를 제거합니다.
3> 장루의 크기를 모양자로 잽니다. 모양이 원형일 경우 자를 이용하고 불규칙할 경우 본을 떠서 그릴 수도 있습니다.
4> 장루용 곡가위를 이용하여 측정한 장루의 크기대로 장루판을 오립니다.
5> 장루 주변 피부에 필요 시 코팅 필름을 뿌리거나 바릅니다(회장루의 경우 반드시 사용합니다).
6> 장루판에 붙어있는 비닐을 떼어 냅니다.
7> 필요 시 피부보호 연고를 오려낸 판 안쪽에 얇게 펴 바릅니다(회장루의 경우 반드시 사용합니다).
8> 장루판을 그림과 같이 피부에 부착시킵니다.
9> 손이나 뾰족하지 않은 면봉으로 잘 눌러주어 부착이 잘 되도록 합니다.
10> 부착된 장루판에 장루 주머니를 끼웁니다.
11> 주머니 부착이 잘 되었는지 확인합니다.
12> 교환 후 부착이 잘 되도록 15분정도 따뜻한 손으로 살짝 눌러줍니다.
장루교환순서
· 몰더블 타입 사용시(자르지 않는 판)
장루 판을 잘라내지 않고 원하는 크기와 모양을 손가락을 이용하여 맞춰 장루 판구멍을 안에서 바깥 방향으로 말아서 단단히 눌러 크기를 고정합니다. 장루보다 장루 판 구멍이 크다면 제품 크기를 줄여야 합니다.
몰더블 타입
4. 장루 주위의 피부관리
회장루나 횡행결장루와 같이 대변이 묽게 배설될 경우에는 피부 자극이 많습니다. 피부손상이 있을 경우에는 장루주위 피부를 깨끗하게 닦고 장루용 파우더를 뿌린 후 여분의 분말은 털어내고 피부 보호용 필름을 바르거나 뿌리고 장루판을 부착합니다. 알코올이 포함되지 않은 피부보호 연고를 사용하면 따가움을 예방할 수 있습니다.
5. 장루 합병증
· 소화효소에 의한 손상
주로 회장루에서 소화효소를 포함한 배설물이 피부에 노출되어 생기며 피부가 벗겨지고 진물이 나옵니다. 장루판을 장루에 맞게 자르고 피부보호 파우더를 뿌린 후 피부보호 필름으로 코팅하고, 배설물이 새지 않도록 틈막음 연고로 잘 메꿔 주어야 합니다.
소화현상에의한손상
· 알러지에 의한 손상
장루판, 피부보호 필름 또는 피부 결제를 사용하는 경우 제품에 대한 과민 반응으로 제품이 닿았던 부위의 홍반이나 가려움이 특징입니다. 알레르기를 일으키는 원인 제품이 무엇인지 파악하여 그 제품의 사용을 피하도록 해야 합니다.
알러지에의한손상
· 탈장
복직근이 약한 경우, 지속적인 기침, 장시간 서 있는 경우, 무거운 것을 많이 들 경우 장루 주위 피부가 볼록해 지는 것을 탈장이라고 합니다. 복대를 사용하거나 체중을 조절하여 배가 나오지 않도록 하고, 장기간 서 있거나 앉아있는 자세를 피하도록 하며 배변시 힘을 주지 않도록 합니다.
심한 경우 주치의와 상담 후 외과적 교정을 고려해야 할 수 있습니다.
탈장
탈장
· 장 탈출
복직근의 지지가 약해지거나 복압이 상승된 경우 또는 지방층이 많은 경우에 장이 이전 크기보다 크게 밖으로 튀어나오는 것을 장 탈출이라고 합니다. 똑바로 누워서 손으로 부드럽게 누르면 다시 장이 들어가며 급한 경우 설탕을 장루에 뿌려두면 일시적으로 장루의 크기가 줄어들기도 합니다. 10cm 이상 장이 나오고 위의 방법으로도 들어가지 않거나 장루점막의 색깔이 검게 변한다면 장루판을 조심스럽게 제거한 후 깨끗한 수건으로 장루를 덮고 병원을 방문하도록 합니다.
장탈출
6. 일상생활
· 항문주위 불편감
일시적인 회장루의 경우 수술직후 항문주위 불편감이 있을 수 있으며 이는 좌욕을 실시함으로써 상처치유 촉진과 함께 불편감이 경감될 수 있습니다. 항문을 폐쇄한 수술을 받은 경우 좌욕은 필요가 없으며 항문주위 단단함이 수년간 있을 수 있는데 이런 경우 스폰지로 만든 방석을 이용하거나 장시간 앉은 자세를 피하시는 게 도움이 되고 이 문제는 시간이 지나면서 해결되는 경우가 대부분입니다.
· 샤워, 목욕
수술 전과 같이 목욕을 할 수 있으며 장루판을 떼고 목욕을 하는 경우에 물이나 비누가 장루에 해롭지 않고 장루 속으로 물이 들어가는 일은 없으므로 안심하셔도 됩니다. 장루판을 붙인 채로 목욕을 하는 경우에는 방수테이프를 사용합니다.
· 여가활동
장루 때문에 제한을 받는 일은 매우 적으나 복압을 상승시키는 일은 피해야 합니다. 여행시에는 여분의 부착물을 준비하고 물이 바뀌어 설사의 위험이 있으므로 익숙한 물을 미리 준비하거나 시판되는 생수를 마시도록 합니다.
운동의 경우 몸싸움이 심하여 장루에 상처를 주는 경우를 제외하고는 수술 전에 즐겼던 운동을 거의 다 할 수 있으나 무거운 운동기구를 들어올리는 것과 하복부에 무리하게 힘을 가하는 운동은 피하는 게 좋습니다.
· 직업
기력이 회복되는 대로 큰 어려움이 없이 종전의 직장으로 돌아갈 수 있습니다. 다만 무거운 것을 들어올리는 일이나 장시간 앉아있는 자세는 피하는 것이 좋습니다.
· 부부 생활
성기능은 연령, 신체상태, 수술, 항암치료나 방사선 치료에 따라 개인차가 있습니다. 파트너와 함께 서로 이해하고 부드러운 분위기를 조성하고 체위변경과 작은 주머니나 스토마 캡 또는 주머니 커버 등의 보조기구를 사용하는 것도 도움이 될 수 있습니다. 전문적인 도움이 필요한 경우에는 비뇨기과나 부인과 의사와 상의하고 도움을 받으십시오. 장루 자체가 임신을 막는 요인은 아니나 담당의사와 상의하도록 합니다.
· 병원에 와야 할 때
· 2~3시간 이상 지속되는 복통이 있을 때
· 장루에서 과다한 출혈이 있을 때
· 심한 피부자극, 가려움 혹은 심한 궤양이 있을 때
· 장루 크기의 이상적인 모양변화, 색깔변화가 있을 때
· 5~6시간 이상 지속되는 심한 액체 배설물이 있을 때
· 장루판이 1~2일에 한 번씩 떨어지거나 대변 누출이 자주 있을 때
7. 장루용품의 구입방법 & 보험기준
장루판과 주머니는 병원에서 의료보험 적용을 받을 수 있습니다(1주 4개). 장루용품은 최대 6개월치가 처방이 가능하며 택배를 통해 수령합니다. 피부보호용 액세서리 보험 적용은 파우더(연간 60g이내), 피부보호 연고(월 60g), 보호판(주 1개) 이며 외부 의료기상에서도 구입 가능합니다.
8. 기타 참고 사항
· 장애진단 신청
장애인 복지법 시행령에 따라 영구 장루보유자는 장애진단을 받을 수 있습니다. 자세한 정보는 보건복지부 홈페이지를 참조하십시오. 장애 등급 판정은 장루 보유자의 진료기록을 근거로 객관적으로 등급이 판정됩니다.
복원수술이 불가능한 장루는 수술 이후 신청가능하며 복원수술이 가능한 장루의 경우 장루 조성술 후 1년이 지나야 장애 진단이 가능합니다. 이 경우에는 3년이후에 재판정을 받아야 합니다.
· 한국장루협회
장루 관련 상담, 모임 및 장루에 관련된 행사에 참여하여 각종 정보나 경험을 얻을 수 있습니다.
[네이버 지식백과] 대장암 [colorectal cancer] (국가암정보센터 암정보)
LIST
